Filosofía y Psiquiatría

Dr. Norberto Aldo Conti
Presidente del Capítulo de Epistemología e Historia de la Psiquiatría (APSA) 2000-2004
Prof. Adj. de Psicología y Psiquiatría Fenomenológica, Fac. de Psicología (UBA)
Prof. Titular de Historia de la Psiquiatría, Fac. de Medicina (USAL)
Jefe de Servicio – Hospital José T. Borda

1. Introducción:

El filósofo y psiquiatra Karl Jaspers sostuvo que el origen de la reflexión filosófica ha sido el asombro ante la naturaleza, la pregunta acerca del conocer y finalmente la angustia ante el misterio de la propia existencia.(29) Se puede coincidir en mayor o menor medida con esta propuesta pero lo indiscutible es que la filosofía ha sido, desde los inicios históricamente reconocibles de la autoconciencia humana, una capacidad constitutiva de su naturaleza a tal punto que los estudios críticos de la segunda mitad del siglo XX respecto a la historiografía de la filosofía han llevado el origen de esta capacidad reflexionante mucho más allá de los presocráticos del siglo VI aC. Trabajos pioneros de Gigon (19,20) y especialmente de Eggers Lan (15) muestran la presencia de la reflexión filosófica en los poemas homéricos y también en Hesíodo y yendo más lejos aún vemos un reflexionar de corte filosófico en la llamada literatura docta sumeria florecida hacia 1900 aC.(34) y también encontramos un reflexionar de carácter francamente existencial en el Cantar de Gilgamesh, (2,8,34) primer poema épico de la historia puesto por escrito hacia 2800 aC. en la mesopotamia central ¡Dos mil años antes de la escritura de los poemas homéricos!
No es nuestra intención pretender una presentación, ni siquiera sumarísima, de estos desarrollos en sentido histórico, si lo es resaltar que una forma de pensamiento reflexivo al que llamamos filosofía está presente al menos desde la época en la cual tenemos registros históricos del desarrollo de la cultura y que, no casualmente, desde esa misma época tenemos registros descriptivos, críticos e interpretativos acerca de la locura.
En este contexto relacional entre filosofía y psiquiatría intentaremos, primero, describir un itinerario representativo de las relaciones filosofía -locura, y filosofía-psiquiatría, y después, presentar algunos terrenos de intersección especiales entre disciplinas filosóficas y psiquiatría en la actualidad.

2. Locura, Psiquiatría y Filosofía:

Si aceptamos el postulado de que la reflexión filosófica y las concepciones acerca de la locura pueden ser reconocidas desde el inicio de los tiempos históricos debemos, en principio, diferenciar la relación establecida entre ellas en diferentes épocas.
En este sentido sostendremos, como lo afirma la historiografía psiquiátrica contemporánea, (41) que hasta los inicios del siglo XIX no es posible hablar propiamente de psiquiatría, en tanto discurso diferenciado, socialmente reconocido y explotado por una capa profesional con espacios de formación académica, publicaciones y lugares de práctica clínica; vale decir que hasta los inicios del siglo XIX la psiquiatría no se ha constituido como matriz disciplinar, (9,37,41) por lo tanto, solo de aquí en adelante podemos referirnos a las relaciones entre psiquiatría y filosofía, mientras que en épocas anteriores nos referiremos a las relaciones entre locura y filosofía.

3. Locura y Filosofía en la Antigüedad:

La concepción antigua de la locura, si bien tuvo un desarrollo polifacético dependiente de las diferentes tradiciones culturales en las cuales era interpretada, (7,13,18,47) nos ha dejado como impronta sustancial en el desarrollo del pensamiento occidental las consideraciones de la medicina hipocrática.a (1,27,39,46,47)
Para la tradición hipocrática b la locura, que podía presentarse de tres maneras: frenitis, manía y melancolía, tenía su origen en una afección cerebral y la causa de dicha afección, al igual que para cualquier otro órgano corporal, se debía a una alteración humoral; el soporte especulativo de la misma era la Teoría Humoral. c En ella justamente encontramos un campo fecundo de relaciones entre filosofía y medicina ya que su expresión madura (Siglo IV aC.) representa el sincretismo de al menos tres líneas de reflexión filosófica existentes en la época de su constitución: el pitagorismo d, la noción de equilibrio e y el elementalismo de Empédocles. f (3,46,49,52) Es importante destacar que la interpretación humoral de las enfermedades en occidente fue el principal soporte teórico de la medicina hasta comienzos del siglo XVIII. Por fuera de los escritos hipocráticos debemos destacar los aportes de Platón a la comprensión de la existencia, la conducta y el conocimiento humanos g (14,15,16,21,54) y muy especialmente las consideraciones de Aristóteles en torno al temperamento melancólico. h (27,60)

4. Locura y Filosofía en la Edad Media

Lo que llamamos Edad Media es un largo período histórico que va desde la disolución del Imperio Romano de occidente hacia el año 450 dC, hasta los inicios de Renacimiento en el siglo XIV. De él quisiéramos rescatar dos aportes fundamentales de la filosofía que impactan sobre las interpretaciones de la locura: el pensamiento de San Agustín i y la escolástica árabe. j

5. Locura y Filosofía en el Renacimiento

Este período, que se desarrolla con mayor intensidad en las ciudades comerciales de Italia, inicia un cambio en las formas de pensamiento en occidente que continuará durante la modernidad. En el campo de la medicina concurren varias líneas de innovación que serán el punto de inicio de la medicina moderna, k (39) por otro lado reaparece, de la mano del humanismo griego, la concepción del temperamento melancólico, acuñada por Aristóteles, y su relación con el genio y la locura l (1,60)

6. Locura y Filosofía en la Modernidad

En los doscientos años que van de principios del siglo XVII a los inicios de la psiquiatría en el siglo XIX la concepción occidental acerca del hombre y la naturaleza sufre una profunda transformación iniciada con el racionalismo cartesiano m (11,12,40) y continuada, primero, por el empirismo inglés n (40,42)y luego por el criticismo kantiano, o (31,33,40,53) más allá de las diferencias que los separan todos concurren a radicalizar el giro gnoseológico y el proceso de secularización del conocimiento, fundamentando los desarrollos de la “Nueva Ciencia”. (55) La locura se define en esta época por oposición a la razón, el más caro bien constitutivo de la naturaleza humana. En este contexto la preocupación central de los filósofos será, fiel a la tradición que cada uno representa, reflexionar acerca de las posibilidades y límites del conocimiento; por este motivo no es extraño que además de proponer modelos de funcionamiento de la mente humana muchos de ellos incursionen en el análisis de la locura en tanto antípoda paradigmática de la razón. p (32)

7. Psiquiatría y Filosofía

La primera matriz disciplinar psiquiátrica está representada por el alienismo introducido por Phillipe Pinel a principios del siglo XIX en la Francia Postrevolucionaria, si bien su formación médica lo llevó primero a buscar las causas de la locura en el método anatomopatológico, propiciado en la misma época por Bichat, fueron las ideas iluministas las que moldearon su interpretación de la locura y lo llevaron a desarrollar su famoso tratamiento moral. q (6,4)
Jean Etienne Dominique Esquirol, discípulo de Pinel, mantendrá en líneas generales la doctrina del alienismo introducida por aquél, pero se aproximará más a los desarrollos de la segunda mitad del siglo XIX, en efecto, Klaus Dörner (24) a ubicado la obra de Esquirol en lo que él llama un positivismo psiquiátrico sociológico ya que está presente en su pensamiento la idea de locura como enfermedad corporal (cerebral) pero mantiene el interés por los condicionamientos psicosociales. En el plano político Esquirol no es un revolucionario sino un conservador moderado de la época de la Restauración, (24) por lo cual sus influencias filosóficas no son los ideólogos sino la filosofía de Royer-Collard. r A partir de ella profundiza la observación clínica y la distinción de los síndromes psicopatológicos poniendo énfasis en la función de control de las atención voluntaria. (Lo que Bercherie llama “una concepción monárquica-constitucional”).(6)
Wilhelm Griesinger introduce en Alemania el alienismo de Pinel en una época en la cual el pensamiento psiquiátrico alemán está marcado por la dicotomía entre psiquistas y somatistas. s Griesinger publica, en 1845, su Tratado sobre las enfermedades mentales donde presenta una nosografía unitaria de la locura, retomando el concepto de psicosis única introducido por su maestro Zeller. Su pensamiento, que cabalga entre la unidad del alienismo de la primera mitad del siglo y la pluralidad de las enfermedades mentales de la segunda mitad del siglo, influirá profundamente sobre Kahlbaum y Kraepelin. (6,41,57)
En la segunda mitad del siglo XIX el alienismo da paso a la clínica de las enfermedades mentales y al advenimiento del psiquiatra. En efecto, el discurso médico acerca de la locura se encolumna detrás del desarrollo de la medicina “científica y experimental” encuadrada en la filosofía positivista t y, a partir de la popularización del descubrimiento de Bayle (1822) del modelo explicativo de la parálisis general progresiva que incluye etiología, fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento, las enfermedades mentales son interpretadas como entidades clínico-evolutivas que se diferencian a través del detalle clínico y las formas terminales, enfermedades que se producen por un trastorno o lesión cerebral que, si bien se desconoce, en el futuro será identificada. (6,41,56)
Lasegue, Falret, Magnan en Francia; Kahlbaum y Kraepelin (22,23) en Alemania son, a nuestro entender, los autores que construyen la clínica de las enfermedades mentales dejando establecida la arquitectura de las nosografías psiquiátricas presentes a principios del siglo XX y rediscutidas sobre principios del siglo XXI. u (6,41,56)

8. Psiquiatría y Fenomenología

En 1913 el joven psiquiatra Karl Jaspers publica una obra que presenta un tratamiento inusual, para la época, del conocimiento psiquiátrico; en su introducción dice: “ ... En lugar de presentar resultados que tienen una pretensión dogmática, este libro ensaya familiarizar al lector con los problemas, las preguntas que se plantean y los métodos; en lugar de plantear un sistema teórico particular, querría aportar una clasificación fundada en la reflexión metodológica ...” (Psicopatología General, 1913)(28)
A partir de aquí se inicia una crítica, fundada en la reflexión filosófica, a la creciente postura dogmática del naturalismo psiquiátrico que coincide, hacia los años `30, con una amplia reflexión crítica en Europa acerca de los alcances del positivismo naturalista que será el punto de inflexión de su reinado como interpretación hegemónica de la realidad. (26)
La reflexión iniciada por el joven Jaspers parte de la corriente filosófica orientada por Edmund Husserl, v la Fenomenología, (25,26,59) y, a partir de sus postulados básicos, va a la búsqueda de aquello perdido, olvidado y, a veces, francamente desechado por la psiquiatría naturalista: la vivencia del paciente, los contenidos de conciencia que acompañan a las descripciones clínicas, toda la compleja realidad subjetiva del padecimiento mental solo reconocible a partir de la inclusión de la palabra en la ya existente clínica de la mirada.(30,56)
La propuesta de Psicopatología General (1913), no continuada por Jaspers, w es el punto de partida de un conglomerado de desarrollos aparecidos en Francia x y Alemania y que, si bien parten de fundamentaciones filosóficas diversas, pueden denominarse en conjunto Psiquiatría Fenomenológica ya que todos ellos comparten, al menos, dos postulados básicos: 1) la necesidad de bucear en los aspectos subjetivos del padecimiento mental enlazando lo actual en el horizonte histórico del devenir psíquico y 2) el rechazo al dogmatismo de la psiquiatría naturalista. (6,41)

9. Filosofía y Psiquiatría en la diáspora contemporánea

Si algo caracteriza al pensamiento actual el su tendencia la fragmentación y/o especialización, este fenómeno se observa tanto en el campo de la filosofía como en el de la psiquiatría y es, sin duda, expresión de las formas de vida social desarrolladas en occidente a lo largo del siglo XX (desarrollo tecnocientífico) cuyo punto culminante es el proceso de globalización con el cual hemos inaugurado el nuevo milenio.
En este contexto se han ido afianzando, en los últimos años, una serie de discursos provenientes del campo filosófico que permiten legitimar intelectualmente diversos discursos y prácticas en el campo de la psiquiatría.
En primer lugar tenemos a la epistemología, constituida, como disciplina autónoma a partir de los desarrollos del “Círculo de Viena”, (4) que presenta al menos dos líneas claras en la actualidad. Por un lado la, hoy llamada. Concepción heredada cuyo referente principal es Karl Popper,(51) presenta una exigencia fuertemente normativa tendiente a un ideal de formulación matemática del conocimiento no siempre posible de ser alcanzado en determinados ámbitos de investigación de ahí la tan conocida como equívoca diferenciación entre ciencias duras y blandas. En el campo de la psiquiatría esta postura tiende a legitimar el naturalismo representado por las corrientes neokraepelinianas desde 1980 en adelante, como así también las taxonomías de la serie DSM (48) construídas sobre base empírica, estadística y experimental con intento de fundamentación en la filosofía de la ciencia de Hempel (modelo nomológico-deductivo). Por otro lado tenemos la concepción paradigmática, inaugurada por Thomas S. Kuhn, (9,36,37,38) que introduce a la historia como el horizonte sobre el cual se construye la ciencia, el científico es un sujeto históricamente situado y el conocimiento que produce no es siempre acumulativo sino disruptivo y dependiente de las revoluciones científicas que este autor propone. Los desarrollos postkuhnianos han tendido a reflexionar cada vez más acerca del papel de la subjetividad en el proceso de producción científica siendo a veces criticados por sus tendencias relativistas. Esta posición permite fundamentar desarrollos psiquiátricos que intentan alejarse del naturalismo como son, por ejemplo, algunas corrientes de inspiración psicoanalítica, fenomenológica y constructivista. Por último recordemos al más innovador de los epistemólogos surgidos en los sesenta, Paul Feyerabend, quien en una conferencia titulada “Científicos en una sociedad libre” exigía la democratización del conocimiento como punto de renovación de una ciencia que reconocía en crisis, actualmente en el campo de la psiquiatría los orientadores de la corriente post-psiquiátrica (48) retoman esos mismos postulados.
En segundo lugar, ha ocupado importante presencia en el escenario actual, la corriente de filosofía de la mente, su preocupación no es nueva, se trata de la naturaleza de los estados mentales pero, a diferencia de los desarrollos clásicos en este tópico de Descartes en adelante, abandona la especulación metafísica y trabaja desde otro andamiaje teórico: la lógica del lenguaje, los modelos computacionales y los avances en las neurociencias. En este escenario algunos autores, como Putnam, consideran que el funcionamiento mental es homologable al funcionamiento computacional, con lo cual el funcionamiento mental no sería reductible al funcionamiento cerebral puesto que las computadoras no tienen cerebro, quedando entonces la psicología en un dominio autónomo respecto a las neurociencias. (50) Otros autores, por el contrario, abrazan una posición materialista aunque no siempre reductible a las neurociencias; en efecto mientras Churchland propone un materialismo eliminativo (50) tendiente a negar los modelos psicológicos para reemplazarlos (utópicamente) por explicaciones neuroquímicas, Searle propone una explicación postdualista no eliminativa que si bien es un monismo materialista no torna la conciencia reductible al cerebro. (59)
En tercer lugar, no podemos dejar de referirnos al pujante desarrollo de la bioética en los últimos años, (17,43,44,45) heredera, pero solo en parte, de la antigua ética médica, esta disciplina supera los límites de la responsabilidad ética atinente a la relación médico-paciente para ocuparse de lo que podríamos llamar problemas biomédicos en la era tecnológica, que incluyen: los problemas en torno a la concepción, el manejo del genoma humano, ciertos aspectos en la calidad de la atención en salud pública y, muy especialmente, los límites dentro de los cuales es aceptable la investigación farmacológica en patología clínica humana; (5) probablemente este último aspecto sea el más destacable en el campo de la psiquiatría ante el incesante desarrollo de la industria psicofarmacéutica y la proliferación de ensayos clínicos que el mismo conlleva.

10. Epílogo: ¿Hacia una Filosofía de la Psiquiatría?

Hemos iniciado este trabajo diciendo que la reflexión filosófica es una actividad original del hombre que lo acompaña al menos desde los inicios de los tiempos históricos y que es parte constitutiva de su naturaleza como también lo son el padecimiento y la muerte. La reflexión filosófica ha acompañado a las concepciones de la locura como su sombra a través de la historia, aún en tiempos modernos la comprensión del padecimiento mental en una persona históricamente situada como miembro de una sociedad solo ha sido posible incluyendo la perspectiva filosófica en esa comprensión.
Sin embargo, en los últimos veinte años, la psiquiatría se ha ido vaciando de contenido filosófico para incluirse en el universo de una medicina naturalista y tecnocientífica. Respecto a las consecuencias de este proceso nos dice Novella: “ ... La psiquiatría, como disciplina integrada ya plenamente en el seno de la medicina, ha devenido toda ella el objeto de un metadiscurso específico cultivado por un (hasta ahora) reducido y heterogéneo círculo de especialistas: el de aquello que ha acabado denominándose, como era de esperar, filosofía de la psiquiatría.” (50)
Llegamos así a una situación paradojal: comienzan a aparecer importantes desarrollos en el terreno de la reflexión filosófica acerca de la práctica psiquiátrica que están hechos por “especialistas” en dichos tópicos y no por los practicantes de las prácticas que se reflexionan. En efecto, en la formación básica del psiquiatra clínico ha desaparecido, al menos en la Argentina, la enseñanza de la filosofía y con ella la reflexión crítica y el conocimiento histórico de una clínica ya bicentenaria. Este proceso de desfilosofización del psiquiatra no se da sin efectos sobre los alcances individuales y sociales de su práctica, como viene siendo denunciado desde hace mucho tiempo por autores tan dispares como Jaspers, Roth, Shorter z y actualmente por el movimiento de la postpsiquiatría.(48)
Creemos firmemente que la única manera de no claudicar ante esta aporía es reinsertando la enseñanza de la filosofía en la formación básica del psiquiatra (que debería ser una continuación de la formación humanística de pregrado) y que la producción teórica de los especialistas en Filosofía de la Psiquiatría se vea enriquecida en un permanente diálogo con el psiquiatra clínico.
Finalmente quisiéramos apostar, parafraseando la Carta VII de Platón, a un futuro en el cual el éxito profesional y la corrección ética del psiquiatra estuvieran enlazados con su formación filosófica como parte indispensable de su ser psiquiatra.


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ACERCA DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPEUTICO

CONGRESO NACIONAL DE PSIQUIATRIA DE LA APSA

MAR DEL PLATA, ABRIL DE 2008

COMENTARIO DEL LIBRO DE GUSTAVO ROSSI: “ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO. LO COTIDIANO, LAS REDES Y SUS INTERLOCUTORES

EMILIO VASCHETTO
Miembro de la EOL, la AMP y el Centro Descartes, Codirector del CID Junin del Instituto Oscar Masotta, Presidente del Capítulo de Epistemología e historia de la psiquiatría de la APSA

Quiero agradecer ante todo a mi amigo y “compañero de lucha”, Gustavo Rossi, por la invitación a participar de esta mesa con estos prestigiosos colegas.
Como entiendo que es una mesa de trabajo acerca del Acompañamiento Terapéutico (AT), y no simplemente una presentación del libro, aislé cinco puntos a desarrollar, siendo el primero una salvedad al aspecto de lo que –creo yo- es un comentario de un texto.

I- Comentario

Foucault dice en El nacimiento de la clínica, a propósito de lo que es un comentario, que “se interroga al discurso sobre lo que éste dice y ha querido decir (…); se trata, al enunciar lo que ha sido dicho, de volver a decir lo que jamás ha sido pronunciado …”. De ahí que comentar un texto para él es “admitir por definición un exceso del significado sobre el significante, un resto necesariamente no formulado del pensamiento que el lenguaje ha dejado en la sombra …” Viene a apoyarse sobre el postulado de que la palabra es un acto de traducción y por esto mismo “posee el peligroso privilegio de las imágenes de mostrar ocultando”.

Gracias a este párrafo, es que encontré la excusa perfecta para tratar de no citar directamente al libro de Gustavo Rossi e intentar la trabajosa tarea de “mostrar ocultando”, de tal manera que puedan adentrarse en su prosa –por demás clara y precisa- y en el armazón didáctico de su tema.

II – Redes

Lo que me pareció interesante tomar de su libro es que la práctica del AT aparece como respuesta a un obstáculo clínico, en una época donde la gravedad de los casos está precedida por una notable caída de las referencias a nivel social y su consecuente fractura de los lazos sociales. El recurso al AT se propone como una respuesta genuina al malvivir (J-C Milner) inscripta a su vez en dispositivos no Standardts. Esto tiene todo su valor para quienes estamos en el psicoanálisis pues él mismo desde sus orígenes se propuso como una respuesta al obstáculo clínico de una época (la histeria, la neurastenia, la nerviosidad moderna) y sobre todo “siguiendo, en las venas de la neurosis y de la subjetividad marginal del individuo”, tal como lo dice Lacan en un texto de los Escritos titulado "Variantes de la cura tipo", "moldeando -continúa- a una profundidad inesperada la estructura de un deseo que le es propio".

Osvaldo Delgado en un artículo de este libro, utiliza la idea de “clínica entre varios” para acercarse a la función del dispositivo de AT, como un modo (me parece a mí) de evitar hablar de “interdisciplina”, término en esencia impreciso y lugar común para gestos obsecuentes y ociosos epistemológicamente hablando.

El término “redes”, que figura en el subtítulo, lo entiendo de la siguiente manera: no sólo apela a la idea de malla o dispositivo de contención sino también a la idea de red significante. Esta idea lacaniana de red tiene su origen curioso en la cibernética. ¿Pero qué tiene que ver esta ciencia maquinal con el sujeto que se convoca a interlocución? En 1955, con la asistencia del profesor Jean Delay, el doctor Lacan pronunciaba la conferencia titulada “Psicoanálisis y cibernética”, haciendo referencia a la contemporaneidad de estas dos técnicas (psicoanálisis y cibernética) tomando como eje común el lenguaje. La diferencia que provee la cibernética no es precisamente de instrumento sino de registro: es decir, entre “el orden simbólico radical y el orden imaginario (…) lo que es buena forma en la naturaleza viviente es mala forma en lo simbólico”. El hombre inventó la rueda, ya que la rueda no está en la naturaleza, pero es una buena forma la del círculo. No hay cicloide en lo imaginario, es un descubrimiento de lo simbólico.
Podemos pensar que el concepto de red y congruentemente el de circuito, articuló gran parte de la teoría lacaniana: comenzando con el esquema Z o lambda, el esquema I, el Ro para la psicosis schreberiana … son circuitos, pasajes. En la misma sintonía nos enontramos con el grafo del deseo, etc. Son circuitos, son estructuras significantes derivadas inicialmente de la cibernética de Wiener. Esto le ayuda a Lacan a demostrar que la maquinaria sintáctica del lenguaje no es una sintaxis en el mundo de las ideas, no es una sintaxis celestial, sino que es una sintaxis encarnada.
Volviendo al AT y al concepto de red, es un modo de hacer con una presencia que se desplaza en la red significante.
Esto es esencial en el trabajo cotidiano (para tomar otro significante del libro) ya que la regla hoy son los cuadros complicados con la fragilidad de los vínculos sociales y la preeminencia de la clínica de la urgencia.
Trabajar sin red es equivalente –y para esto basta con recorrer las primeras páginas del Seminario de la angustia- es equivalente a la angustia (“a propósito de la angustia (…) no hay red” p. 17). Así también, la clínica entre varios es una clínica en red.
El texto de Rossi lleva la prudencia epistemológica de no ajustar los casos (incluido el AT mismo como caso) a la teoría psicoanalítica. Esto imprime una pragmática y una lectura teórica retroactiva.
Existe un aforismo que dice que “una práctica no necesita ser esclarecida para operar”. Los efectos derivados del acto que realiza el que soporta ese lugar de amistad, reservado para alguna estructura, serán mensurados a la luz de sus resultados. De allí se deducirá la ética en juego (la que guía tanto la dirección de la cura como la orientación particular del AT).

III- Meaning is use

En función de esto último, al adentrarnos en las “definiciones operativas” como las menciona Gustavo Rossi, me interesó el hecho de poder plantearse casi una respuesta apres coup de lo que es un AT (según mi lectura). Algo que por cierto es muy lacaniano. Él dice: un AT no es un analista, no es un psiquiatra, no es un enfermero, no es un familiar, no es un amigo en el sentido de la pasión (aunque sí en la virtud), etc. ¿Pero qué es un AT? Rossi lo define positivamente, pero yo no lo voy a decir, ya que espero que uds se acerquen al libro, lo lean, lo compren... Lo que leo allí es que el AT es una función. Y esto es lo que me interesa como analista, como psiquiatra y como alguien que utiliza este recurso. Un AT es una función f(x), y como toda función (desde el punto de vista matemático y lógico) es una inscripción simbólica (f) para cualquier valor que venga a inscribirse en una variable (x). “De este modo –comenta J.C. Indart en la Scilicet- la función como suposición, es anterior a su argumento y se trata de ver, según lo que en este último se inscriba, la posible realización eficaz de sus aplicaciones”. Esto puede leerse como función simbólica o lo simbólico como función y así uno puede servirse de ella de un modo que no sería burocrático ni Standard.
¿Qué sentido tiene la implementación del AT? ¿Qué significación produce su praxis en un determinado tratamiento? Meaning is use, según el famoso aforismo wittgensteiniano, el sentido es el uso; la significación de su práctica es el uso, la función que se da de ella. De allí que Rossi rescata la “plasticidad” del AT

IV- Lazo social

Se pueden hacer distintos lazos sociales (discursos) pero no se puede hacer lazo con la sociedad. Esto depende de qué manera un articulador un semblant puede hacer que en su función el paciente haga más vivible la pulsión. No se trata de la función del AT como educador o como una función pedagogizante (a lo W. Reich) sino más bien, se trata de acompañar al sujeto en sus propias invenciones, en un dispositivo de palabra, para que orientado por la lógica del tratamiento, pueda hacer ingresar eso en un discurso.
Hay un error común en el ámbito psicoanalítico lacaniano y es creer que el semblante es un engaño, una mentira o un como sí. En realidad puede ser todo eso, pero no es sólo eso, sino que el semblante toca lo real.
Aquél que padece un síntoma, es decir algo durable (y duro), sobre todo si es de suficiente gravedad, presenta el riesgo de ruptura del lazo social. Esta disfunción afecta su existencia pero también sus relaciones de dominación –de allí que JAM cambie el concepto de lazo social por el de lazo dominial. El síntoma en su faz variante se modifica según los dispositivos de dominio, incluyendo la falla de dominio del sujeto. Ahora bien, el síntoma posee en su núcleo interno, en su faz invariante, un núcleo de goce, que es el "incurable" y que representa el matrimonio más complicado para el sujeto: su satisfacción autista. Su satisfacción fuera de cualquier lazo.
Es menester hacer aquí una precisión acerca del lazo social y la socialización: el lazo social es una relación precisa con el significante que produce un resto libidinal y que en su efecto de sujeto puede insertarse en un discurso. Cuando recién decía acompañar al sujeto en sus propias invenciones, me refería a que –y esto es lo que deduzco de los casos presentados en el libro y en mi propia práctica- que no se trata de inyectarle al sujeto fórmulas de adaptación a la sociedad ni ideales de buena conducta ni tan siquiera psicoeducación; la mayoría de los sujetos ya tienen esbozada una respuesta, en el caso de la psicosis el delirio por ejemplo (que es un cifrado del goce). Aunque esta respuesta los deja fuera del lazo social. Es necesario entonces que el tratamiento posible, o la dirección de la cura, y sus pseudópodos (los AT) hagan de articulador entre las respuestas del sujeto, sus propias invenciones y la inserción en un discurso posible.
Recuerdo un paciente al que asisto aún hoy. Vino a la consulta, luego de haber recorrido al menos media docena de profesionales. Su actitud me resultaba impenetrable y creí entender que estaba reticente. No acusaba recibo de ninguna de mis intervenciones ni de las indicaciones terapéuticas. Acudía a “purgas de cerebro” como él las llamaba (ingesta de considerables cantidades de pastillas y alcohol) y “autointernaciones” que eran estados de aislamiento, atimormía y ruptura de la comunicación. Como su actitud era irónica e incrédula me tomó un tiempo entender que se trataba de un estado de perplejidad. Sin saber muy bien qué hacer indiqué AT haciéndole saber al paciente que no estaba de acuerdo pero que lo acompañábamos en sus decisiones. El recurso del AT sirvió para pasar de la auto-internación a una hétero-internación, como un modo de pasar por Otro. Esto produjo un desplazamiento de la posición irónica inicial (sin Otro) al recurso al humor (como un modo de satisfacción que hace parroquia). Finalmente el sujeto aisló un significante “palos en la rueda” que rubricó el pasaje a una modalidad paranoica: las mujeres le ponen “palos en la rueda”. El recurso a la “amistad”, de parte de los AT propició un lugar excepcional para el despliegue delirante y amortiguador de los efectos mortíferos del goce del Otro (que ahora dejaba de estar deslocalizado).

V- El artesano

En no pocos lugares del libro Rossi resalta el aspecto artesanal de la función del AT. El artesano tiene como función organizar algo alrededor de un vacío. No por casualidad se utiliza la imagen del alfarero para caracterizar al artesano. Y para dimensionar la función que esto posee, baste con detenerse un poco en la función de suplencia de muchos psicóticos que realizan esta actividad. Francoise Regnault en un maravilloso libro titulado El arte según Lacan nos deja la siguiente reflexión: “Un psicoanalista sólo tiene derecho a sacar ventaja de su posición, aunque ésta por tanto le sea reconocida como tal: la de recordar con Freud, que en su materia, el artista siempre le lleva la delantera, y que no tiene por qué hacer de psicólogo donde el artista le desbroza el camino”.
Hay una verdad en ciernes en los tratamientos que es que no sabemos a ciencia cierta, dónde el sujeto, uno por uno, se trata. Principalmente si nos atenemos a los casos graves. El hecho que sean múltiples profesionales tratantes (psiquiatra, psicólogo, trabajador social, musicoterapeuta, enfermero, tallerista, AT) no quiere decir que se trate de la clínica entre varios; ni aún el hecho de llamarme psiquiatra, psicólogo, psicoanalista, garantiza que el paciente obtenga efecto alguno de mis intervenciones, ni tan siquiera, que todas las intervenciones operen de manera sinérgica en pos del tratamiento.
Como suele decir Guillermo Belaga, en nuestras reuniones del servicio de salud mental: no sabemos de antemano dónde se va a tratar ese paciente que circula por las diferentes instancias asistenciales. Si consideramos que el dispositivo de AT viene a romper con esa infatuación que produce la profesionalización, nos daremos cuenta de que esta práctica se inserta en un dispositivo variante, que por su carácter camaleónico, puede calibrar y sostener las respuestas que se producen en las distintas instancias. Empero sin desconocer que su función no puede evitar los efectos transferenciales que toda presencia receptora de una palabra humana genera.

Muchas gracias.-

Etica y Clínica del Trauma - Guillermo Belaga -

1. Introducción
Los acontecimientos sociales de fines de siglo y principios del XXI, motivan este trabajo. La subjetivación de la época, hace que debamos volver sobre la conexión entre clínica y ética en el abordaje de lo traumático.
En principio, la relectura de El malestar en la cultura de Freud, es lo que explica La ética del psicoanálisis de Lacan . Ahí, queda formulado que las dos cuestiones centrales que se proponen en el texto freudiano son la felicidad y la culpa. Desde ya esta última ha merecido mucha atención en la literatura psicoanalítica, pero en lo que respecta a este escrito, nos interesa detenernos sobretodo en el primer término, por el uso actual que tiene: la felicidad es uno de las promesas imperativas de la época. Así, los individuos tienen un derecho a la misma, pero a la vez deben procurársela.
Como se verifica en la clínica del trauma están previamente presentes como programa de cada individuo las dos vertientes de la felicidad: el lado negativo, la ausencia de sufrimiento, y el lado positivo, experimentar un placer cuasi “hedonista”.
En suma, Freud postula que el psicoanálisis es una ética que se inscribe en contra del superyó, y en contra de cualquier tentativa terapéutica que proponga una adaptación del individuo a los programas de homogeneización de cada época.
Actualmente, el sufrimiento subjetivo se presenta en correspondencia con un nuevo régimen social producto de un mundo transformado por la ciencia y la globalización económica. Donde se constatan como producto de este orden dos efectos: primero, que vivimos en un mundo de “incertidumbre fabricada” que penetra todos los ámbitos de la vida; y segundo verificamos consecuencia del fin del orden tradicional patriarcal, el fenómeno de la caída de los guiones grupales (las clases sociales, la familia pequeña, el papel de las mujeres, el de los hombres) que antes orientaban y situaban al sujeto en identificaciones sociales estables. En consecuencia, ahora el individuo tiene que hacerse cada vez más cargo de su propia definición, de re-afirmarse en modos de satisfacción “autónomos”.
En este sentido, ambos fenómenos tienen su traducción en la clínica: la “incertidumbre fabricada” en el relato de los pedidos de atención ligados a lo contingente, al acontecimiento, a la urgencia. Mientras que la exigencia creciente de la autonomía, se deduce de lo que llamaríamos los “delirios de identidad”, expresados en el “yo soy toxicómano”, “yo soy anoréxico”, “yo soy normal”, etc.
Es el empuje superyoico a “hacerse” de un estilo de vida.
Frente a esta situación, estos “estilos” de individualismo institucionalizado -de individualismo de masa- pueden lograr tranquilizar y anestesiar. Pero también esto puede tener su reverso dramático, como pasa cuando dichas prácticas autoeróticas e “imaginarios de seguridad”, se ven amenazados y /o fracasan, y surge entonces lo traumático. Momento donde al sujeto le urge encontrar una solución a lo que “falla” en su programación. Contingencia, que hace que se le revele la precariedad “natural” de su condición, y demanda efectos terapéuticos rápidos que le den un sentido a ese agujero en el discurso singular y colectivo.
Como respuesta, lo que anima al psicoanálisis es su posibilidad de ofrecer a la sociedad una cura diferente a la de otras psicoterapias, lejos de una adaptación al significante Amo de la época, sin subsumirse a los mandatos del superyó actual.
Esto resulta posible para el psicoanalista desde su misma definición, ya que se posiciona en el seno de lo que es vivido por todos, para hacer surgir la particularidad de cada cual . Esta posición ética, se inscribe en la función que Lacan definió como el “deseo del analista” que se caracteriza por un deseo de no-acción, en tanto opuesto al mundo de lo útil, y que posibilita la maniobra para empujar al Otro a decidir por sí mismo.
Así, hemos aprendido de la práctica, que en sus comienzos el paciente viene como sujeto expuesto en su singularidad padeciendo de lo universal, y quien lo recepciona en un primer paso apuesta al sentido, a la construcción del Otro, tanto temporal como espacial. Esto ya puede lograrse ni bien se hace hablar. Es la calma que encontramos al poco tiempo de iniciado el tratamiento, incluso luego de la primer entrevista.
Esta etapa ilustra que en el recorrido analítico existe inicialmente frente al trauma una vertiente terapéutica que otorga sentido, ubica algo del inconsciente y produce un efecto curativo. Del mismo modo, esta acción contempla reintegrar al sujeto a sus lazos grupales, a esos lazos de los que ha sido apartado .
En resumen, en esta primera escansión, el analista se presta para dar un sentido al sufrimiento, que no lo tiene, para conseguir una resolución al trauma lo mas rápido posible.
Pero, consideramos que su eficacia no se limita sólo a suplir el vacío pánico con el sentido, sino que la cura también conduce a lo más específico del psicoanálisis que estaría en contemplar no sólo el hecho contingente traumático, sino a la vez tener en el horizonte de la experiencia otra vertiente del trauma: la del trauma como real de la no relación sexual. Y en esta perspectiva lo que importa, es reinventar un Otro que ya no existe; como fué develado por el mismo accidente y/o catástrofe. Categoría que para el psicoanálisis implica un trauma social, pero también la pérdida del amor.
Con lo cual la experiencia, no sólo comprende el dar sentido o restituir el sentido reprimido, también el acto analítico implica frente a ese agujero en el Otro, apostar a una invención. Ayudar a que el sujeto, conciba otra narrativa “causando” al paciente para que reencuentre reglas de vida con un Otro que ha sido perdido, para que invente a partir del traumatismo un camino nuevo.

2. Ciencia, Política y Clínica del Trauma
Haciendo una lectura de la clínica cotidiana -revisando lo dicho por Freud-, la misma ahora se correlaciona con una sociedad que dejó de vivir bajo el mito del padre edípico, bajo ese modo en que inscribía la prohibición al goce. Así se verifica que ya no hay nada que constituya una barrera, que existe la dificultad de establecer qué puede estar en la posición de lo prohibido. Algo se desarrolla sin encontrar límites, por ejemplo el consumo, pero también la precariedad del sujeto, y con esto aparece como organizador de la vida cotidiana, el miedo.
Como señala E. Laurent, es la época de la categoría de los “traumatizados”. El malestar en la civilización de nuestro tiempo está atravesado por el trauma. Justamente esta situación ha llevado a variadas lecturas -la enorme profusión de textos sobre el tema lo ratifica-, punto que nos interesa resaltar, ya que de las mismas se desprenden variadas referencias a una ciencia, una política y una clínica del trauma, y por lo tanto diferentes consecuencias clínicas y éticas de su tratamiento para la sociedad.
La orientación lacaniana, destaca que la actual inseguridad social no es solamente un fenómeno sociológico, sino que de hecho ha sido elevada y esto es lo nuevo, al plano de la clínica en general. Muchos clínicos y psiquiatras, intentan acorralar el fenómeno como parte de la descripción científica en que quieren leer los acontecimientos del mundo, pero se encuentran con un fenómeno cultural que la excede, como es la inmersión del sujeto en la sociedad.
A estas iniciativas contribuye que frente al vacío subjetivo donde ya no existe un ideal común que iguale a los sujetos, la ciencia pasa a ser un discurso que da un abrochamiento, un sentido.
El discurso de la ciencia aparece como un punto de capitón, como el Nombre del Padre, avanzando en la descripción programada de cada uno de nosotros: desde la programación genética hasta la programación del entorno, pasando por el cálculo cada vez más preciso de los riesgos posibles. Bajo esta ficción, el mundo toma la forma de un “programa de computación”. Y en la medida que esta causalidad toma consistencia, es que surge el escándalo del trauma: lo contingente como lo imposible de programar.
Se podría resumir que el trauma es lo que escapa a toda programación, aún más, todo lo que no es programable deviene trauma.
Al respecto frente a esta impotencia común surgen dos lecturas posibles: una el post-traumatic stress disorder -Trastorno de estrés pos-traumático- de los manuales estadísticos epidemiológicos, el manual americano DSM IV y el manual europeo ICD-10, que intentan reducir el trauma a un fundamento biológico universal, transcultural; es una respuesta que apunta a la pura homogeneización de los sujetos. Otra, la del psicoanálisis, que sostiene que la reacción frente al traumatismo es muy particular, que se debe escuchar la singularidad de cada uno, y que por lo tanto no hay un tratamiento estándar de los efectos de un trauma. De esta manera no por ser un sobreviviente, por haber estado involucrado en una catástrofe, ya se es un traumatizado. Debe haber lugar para que cada sujeto aprés-coup defina su trauma.
Asimismo, al igual que encontramos diferencias en cada una de las reacciones de los sujetos frente al traumatismo, éstas tambien se vuelven a encontrar en las reacciones colectivas a una experiencia traumática masiva.
Cuestión que la categoría del TEPT intenta borrar, al retomar la antigua referencia biológica de “estrés”, buscando inscribir al que sufre en un cortocircuito con el Otro de la civilización. Intentando homogeneizar a los sujetos a partir de una suerte de estándar de la reacción del organismo afectado.
En definitiva, esta alianza entre biología y ciencia tiende a un uso moralista y masificador partiendo de justificaciones y mitos biológicos, y va a terminar sosteniendo que hay que renunciar a la perspectiva analítica, que afirma y conceptualiza que los lazos en general se sitúan entre lo sexual y lo social.
Tentativa que nos debe situar a distancia y alertas, de la “proliferación delirante” que dan cuenta los mass media de explicaciones orgánicas, neurocerebrales, para cuestiones del lazo social, como por ejemplo el descubrimeinto del gen del divorcio. Cuestiones que pueden resultar aparentemente irrisorias, pero que muestran un proyecto demasiado aniquilador, muestran como la ciencia forcluye al sujeto del que se ocupa el psicoanálisis, y “reducen al hombre a un organismo vivo, despojado de su relación con la palabra, con la letra, con la memoria, con la historia, con el enigma, con lalengua” .

3. Antecedentes de la patología del trauma
Así, pensando en estas diferentes posiciones, podemos ver como la patología del trauma tiene en sus antecedentes varios campos de estudio a lo largo de la historia.
En principio la misma fue investigada a partir de las Neurosis de guerra, luego se agregó el fenómeno traumático de los campos de concentración nazis con el “síndrome de culpabilidad del sobreviviente”, y finalmente la “patología civil del trauma” originada en el siglo XIX con el advenimiento de la técnica y llegando a su máxima expresión en las megalópolis del siglo XX.
Corte, que también se marca en los desarrollos teóricos psicoanalíticos, particularmente cuando Freud tras la Primera Guerra Mundial consideró la necesidad de la pulsión de muerte, tomando como ejemplo de la misma aquello que resistía a la teoría del principio del placer, el síndrome traumático de guerra.
Este síndrome, por definición sea psicoanalítica o no, está caracterizado por un núcleo constante: sueños repetitivos que reproducen la escena traumática y provocan despertares angustiados, durante largos períodos y sin remedio. Y esos sueños contrastan con una actividad de vigilia que puede no estar dañada.
Hay plena coincidencia, que de cualquier forma que aparezca, y en todos los casos, más allá de cómo sea atendida, la urgencia comporta un carácter de exigencia de solución del conflicto, en sus diversas facetas social, familiar e individual, y de solución inmediata.
En este sentido, la guerra ensaya y enseña, y los psiquiatras militares fueron los primeros en desplazarse al lugar en el que se producía el conflicto psíquico. Por esto vale la pena detenerse en algunas de sus enseñanzas, pues nos muestran los fundamentos iniciales de las respuestas a la urgencia, tanto individual como grupal e institucional.
Lo primero que constataron los médicos de los ejércitos, es que los pacientes con perturbaciones psíquicas que eran evacuados durante el conflicto a hospitales generales de la retaguardia, difícilmente volvían a prestar combate en el frente de batalla. Así, como el objetivo de cualquier mando militar era mantener la fuerza armada al máximo de sus posibilidades, no una mejor atención al paciente, se concluyó que los hospitales locales que podían desplazarse con el regimiento cumplirían mejor esta función.
Al respecto, una de las primeras descripciones clínicas frecuentes, dada la alta tensión a que eran sometidos estos hombres, eran los llamados casos de nostalgia, que hoy diagnosticaríamos de depresión o ataque de pánico. En este sentido, era tan elevado su número que, por ejemplo, en el transcurso de la Guerra Civil Norteamericana se les retiró a los médicos militares la autoridad para licenciar a los soldados por este motivo. Asimismo, en estas directivas se puede comprobar un antecedente de la construcción social de una categoría psiquiátrica, de enfermedad mental la nostalgia pasó a considerarse un problema moral, un rasgo de debilidad del carácter que no debía ser tratado en los hospitales sino con medidas firmes y represivas. Este brusco cambio en la perspectiva médica redujo tanto la incidencia de la nostalgia entre los soldados del frente que en dos años su número se redujo a cero. Sin embargo los casos de estreñimiento, neuralgias o cefaleas aumentaron en forma inversamente proporcional, lo que inevitablemente hizo pensar en estos nuevos trastornos como una sustitución de la clásica nostalgia.
Asimismo, en 1871, Da Costa constata este desplazamiento sintomático de la Guerra de Secesión, describiendo un cuadro caracterizado por dolor pectoral, palpitaciones y vértigos, en ex-combatientes, al cual denominó “corazón irritable”o “corazón de soldado”, y explicó como una astenia neurocirculatoria propia de ciertos sujetos expuestos al combate.
Por lo tanto, ya entonces, una gran conclusión clínica y ética fué que la solución de reglamentar los conflictos psíquicos no parecía la adecuada: ni evacuar los soldados a los hospitales generales en la retaguardia, ni eliminar el conflicto por decreto y/o con formas autoritarias se presentaban como salidas satisfactorias ante la exigencia de mantener la fuerza armada al máximo de sus posibilidades.
Luego, el comienzo de la solución vino de la mano de los rusos, que observaron la aparición de estados confusionales y excitaciones histéricas, que evolucionaban con síntomas de irritabilidad, retraimiento e inestabilidad emocional en soldados que lucharon en la guerra ruso¬-japonesa de 1904-1906. El tratamiento efectivo consistió en acercar la psiquiatría al frente; era el psiquiatra el que se aproximaba al enfermo nervioso.
A partir de entonces se coincide en la importancia del tratamiento
precoz en la vanguardia. La llamada neurosis de combate, debía ser abordada lo más cerca posible del frente pues su eficacia pasó a ser indiscutible; con este sistema en la I Guerra Mundial los franceses devolvieron el 90% de los casos al frente.
Asimismo, esta recomendación de que los psiquiatras se destinen a las posiciones de vanguardia, tuvo importantes consecuencias prácticas en general. En principio, conviene resaltar que sitúa una función psiquiátrica extrahospitalaria lejos de los asilos, que a su vez hará las veces de filtro. Será la encargada de devolver los hombres a sus unidades, enviarles a los hospitales por unos días o evacuarles a la retaguardia.
Por su efectividad, este esquema de tres posibles salidas fue adoptado y no difiere en mucho del utilizado en nuestros días en la sociedad civil: el paciente que acude al servicio de urgencia puede ser devuelto a su mundo tras una prescripción médica, o quedarse en observación en el hospital por unos días o ingresado por un período de tiempo prolongado.
Es el facultativo el que tiene que decidir sobre el caso y esta decisión no es fácil, es una decisión que se toma en el límite -antes mencionado- y que depende tanto de su orientación clínica como ética.
Esto nos hace entrar en el terreno del decisionismo, clave para cualquier práctica "psi", ya que no será lo mismo, por radicalizar el ejemplo si el paciente se encuentra con un psiquiatra de orientación biologicista, o un psiquiatra de orientación analítica. Así, la escucha en la urgencia como señala J.Garmendia, puede orientar el caso hacia un posible tratamiento, puede introducir algún interrogante para el sujeto, que lo implique posteriormente en aquello que le ha sucedido. Por el contrario, posiblemente una atención estrictamente farmacológica liberará al sujeto de su responsabilidad, intentando solamente con esta intervención devolver al paciente a su estado anterior .
Volviendo sobre la práctica en la guerra podemos preguntar: ¿en qué se apoyaban estos psiquiatras militares para hacer volver a alguien a una situación que le había provocado la crisis nerviosa? ¿Cómo hacerles retornar al espanto del que huían? Se sabe que no pueden modificarse ni evitarse las condiciones que provocaron la crisis: la situación bélica, el horror del enfrentamiento, el miedo a la muerte y la mutilación. ¿Y entonces?, entonces la única posibilidad fue considerar que estos pacientes, para quienes la situación se ha tornado insoportable, y que en su momento afrontaron estos riesgos, y eran capaces de combatir, que se trataría entonces de restituir esta capacidad perdida, de volver a ese estado anterior mediante un breve alejamiento del campo de batalla y una serie de medidas paliativas, como el alivio del hambre y la fatiga, que hagan resurgir las fuerzas capaces de controlar la conducta.
En consecuencia la enseñanza que mas se extrajo, es que la exigencia de solución del conflicto que se pone en juego en la urgencia, es buscar la restitución de la salud, de la capacidad para afrontar el contexto de vida en el que cada sujeto está sumergido.
De esto surge la concepción de la urgencia psiquiátrica, y que se pone de manifiesto sobretodo en la primera fase del esquema clásico de intervención. De las cuatro fases: triage, evaluación, plan de tratamiento y plan disposicional, la primera corresponde a un término anglosajón que designa un principio por el cual se trata a las víctimas de una catástrofe de acuerdo con un criterio de selección. En este primer paso lo fundamental es determinar si existe el riesgo de un acto violento o un acto suicida. Luego, una vez que la seguridad del paciente, familiares y personal técnico está a salvo se procede con las etapas restantes.
Este punto, es epecialmente destacable, debido a que una gran parte de las urgencias psiquiátricas se producen por el temor o amenaza de agresión o el riesgo de suicidio, cuestiones que deben ser controladas, y que resultan en demandas perentorias al psiquiatra de urgencia que es quien para la sociedad debe realizar esta labor. Cuestión que sobretodo en los casos de violencia lo exceden, al menos en parte, por su formación y por la génesis psicosocial de los mismos.
En cambio, el psicoanálisis fue planteando otras teorizaciones y prácticas, tras la Primera Guerra Mundial, Freud tomó partido contra los métodos utilizados por la psiquiatría alemana de su época. Esta insistía sobre la autoridad, siguiendo su tradición: forzaban a los soldados a volver al frente con un encuadre muy rígido, mediante un tratamiento que llegó a consistir en la aplicación de choques eléctricos completados con una sugestión autoritaria.
En cambio, los métodos franceses e ingleses, si bien distintos entre sí, eran más flexibles.
En Francia, los médicos, cuyo poder se había afirmado a lo largo del siglo XIX, participaban en las decisiones del ejército. Proponían sobretodo, remedando lo que sostenía Aristoteles en relación a la Amistad como virtud, no poner a los soldados demasiado lejos del frente y de sus compañeros, constatando mejores tasas de rotación que las obtenidas por los métodos autoritarios, al mantener los lazos de camaradería de combate y sin la condena ligada a la invalidez.
En cuanto a los ingleses, desde su tradición protestante, aplicaban métodos de discusión en común, en parte del tipo de los que mas tarde acabarán derivando en Alcohólicos Anónimos. Pero, sobretodo de su experiencia es muy importante rescatar el elogio que les hace Lacan en su conocida conferencia "La psiquiatría inglesa y la guerra". En la misma, refleja el viaje de estudios de cinco semanas efectuado en septiembre de 1945, para estudiar como psiquiatra francés las transformaciones de la psiquiatría inglesa por la guerra.
En el texto, como señala E.Laurent, se constatará y resaltará el impacto del psicoanálisis y de sus métodos sobre la psiquiatría inglesa, instalando en primer lugar el contexto de un "realismo de lucha" para confrontar con las técnicas de adaptación que Lacan vió a su alrededor -durante la ocupación nazi y el “petainismo”- actuando en toda su efectividad .
Sin duda, lo que se subraya, es la gran enseñanza de las prácticas de Bion y Rickman: que si el psicoanálisis puede estar presente en su dimensión de efectividad social es en tanto que instrumento de lucha contra la muerte que opera en la civilización. Con lo cual se ve des¬puntar una gran misión para el mismo: ser "una base de operaciones contra el malestar en la civilización”.
En este sentido, en la práctica el énfasis será puesto sobre la experiencia del "pequeño grupo" como puesta a punto de los principios de acción del psicoanálisis en el campo social en su conjunto.
Para su argumentación, Lacan toma como referencia el libro de Reeves quien fuera director de la Tavistock Clinic antes de la guerra, The Shaping of Psychiatry by the War. Ahí señala como una "ciencia psicológica tan joven" puede servir para producir la creación sistemática de un ejército y sobre todo, cómo velar por su moral concebida en términos psicoanalíticos como una identificación.
De esta manera, como ya lo constatara E. Mira y López durante la guerra civil española, la teoría de la identificación freudiana es presentada como la primera aproximación científica del "encantamiento destinado a reabsorber enteramente las angustias y los miedos en una solidaridad".
Asimismo, el uso de los tests psicológicos que requirió la "creación sintética" del ejército inglés es descripta poniendo el acento sobre la significación del "proceso de identificación horizontal" y su montaje. Se trata de un detalle novedoso, de una dimensión distinta del proceso de identificación con el ideal puesto al día por Freud. Según Laurent, toma nota de ese texto y señala que ya en la versión publicada en su exposición sobre el "estadio del espejo", pronunciada en el Congreso de Berlín de 1938, había subrayado el carácter angustiante de las multitudes nazis y de su igualitarismo furioso frente al jefe. A esta igualdad uni¬versal, sin excepción, de un "para todos" nivelador, le opone la búsqueda pragmática de una homogeneidad en los grupos con el objetivo de una tarea precisa. Esto es precisamente lo que le interesa en el "pequeño grupo", el hecho que no apunta a lo universal.
La solidaridad nacida del montaje de un ideal común, según el mecanismo freudiano, no se dirige necesariamente al lugar del "para todos" del ejército o de la Iglesia. En la experiencia de estos psicoanalistas ingleses, se trata de constituir grupos homogéneos en su simple relación con una norma de eficacia para que, "agrupados entre ellos, esos sujetos se muestren más eficaces". Lacan pondera el pragmatismo en la medida en que es instrumento de lucha contra el universal ciego.
Así, Bion y Rickman se presentan como los que supieron articular las consecuencias prácticas de esta nueva dimensión de la identificación horizontal. Lacan elogia la observación de Rickman según la cual los reproches de narcisismo dirigido al neurótico, su dificultad para trabajar con otros se debe, tal vez, a que raramente tiene la ocasión de ponerse "en el mismo lugar que los otros en las relaciones con el semejante".
Asimismo, recuerda que antes de esta experiencia, los hospitales militares estaban sobre todo organizados sobre el desarrollo de facultades, el tratamiento moral, el recordar a cada uno sus deberes, el intento de generar vergüenza y las amenazas de castigos diversos. En lugar de esta acentuación de la desigualdad del enfermo que sufre de problemas psíquicos respecto de sus deberes y de su desigualdad, Bion organiza pequeños grupos de personas que están todos al mismo nivel respecto de cierta tarea a cumplir. Así instalado ese medio homogéneo con su fuerza identificatoria, lo considera desde el punto de vista de sus tensiones internas, teniendo en cuenta su disparidad.
Siguiendo lo que Freud su¬brayaba, que la unidad del ejército en tiempos de guerra está fundada sobre el lazo al jefe y a un enemigo común, Bion para los hombres que le eran confiados para su rehabilitación, ocupará el lugar de jefe severo pero justo, en donde el enemigo común es, para cada uno, un enemigo interior. Piensa que cada cual está enfermo del Ideal, enfermo de la disciplina común a la cual no puede someterse racionalmente.
En la práctica, divide a los hombres en grupos centrados sobre una tarea a cumplir, siguiendo lo que se conocerá como los “grupos sin jefe”. La influencia posterior de su trabajo es indiscutible, por ejemplo, estos
principios, por su elegancia prescriptiva, serán la base de todo el trabajo fundacional de la Comunidad terapéutica.
Finalmente, Bion como psicoanalista, considera que en las dificultades para conformar grupos con estos sujetos no hay otro fundamento que su di¬ficultad de identificación. Únicamente apunta a hacerles "tomar con¬ciencia" de esto. Se trata de poner el acento sobre las dificultades de existencia del grupo y que pasen a cielo abierto. Así, sostiene que es necesario sistematizarlas como se hace con el síntoma en la cura individual; explicitar esas dificultades al grupo, como el síntoma se le explícita al sujeto.
Al respecto, Lacan se detiene especialmente en el término “legibilidad”, ubicando que se trata de "hacer al grupo cada vez más transparente para él mismo, a efectos de que cada uno de los miembros pueda juzgar de manera adecuada los progresos del conjunto. El ideal de una tal organización es para el médico su legibilidad perfecta, siempre que pueda apreciar en todo momento hacia qué puerta de salida se encamina cada caso confiado a sus cuidados: retorno a su unidad, reenvío a la vida civil, perseveración de la neurosis". Nótese como cita los preceptos de la psiquiatría de guerra, pero poniendo el acento sobre el uno por uno. Incluso podríamos ubicar una distinción que interesa actualmente para la práctica del psicoanálisis, entre efectos terapéuticos, resoluciones sintomáticas y cura de la neurosis.
Por último, establece que el método utilizado para esta legibilidad no tiene otro fundamento que el de la interpretación. Se trata de designar en el comportamiento de cada uno lo mismo de lo que se queja en el caso del otro, los otros gru¬pos, o el ejército en general. “Y repentinamente se opera en el grupo la cristalización de una autocrítica”. Es en esta producción de un sujeto divi¬dido, que ahora puede interrogarse, que Lacan concluye que allí está presente el principio de una cura de grupo.
Pero, también se puede extender como un precepto de la clínica del trauma en general, donde la cura siguiendo esta experiencia, iría de la dificultad de la unidad del grupo -en este caso el implicado en la reacción colectiva traumática- a la producción de sujetos divididos, reenviados a su pregunta íntima, singular.

4. La invención del Transtorno de estrés pos-traumático
Finalmente, el episodio que cambió la concepción del trauma en la psiquiatría militar, fue la guerra de Vietnam. Las tropas americanas, bien provistas de mandos psiquiatras, aprovechan las enseñanzas de las dos primeras grandes guerras mundiales: se mantiene a los soldados en relación constante con su familia, sus camaradas y su modo habitual de diversión, y esto gracias a los poderes de los nuevos medios de comunicación: la radio, la televisión, el teatro; como lo escenificó maravillosamente Francis Ford Coppola en Apocalypse Now.
Pero no obstante, a partir de 1971 se constata que las tropas americanas estaban completamente abatidas, con politoxicomanía y revueltas contra los oficiales. La vuelta a los EEUU de las mismas no fue fácil. Eran insultados por esa guerra, tildados de "babykillers" y "psicópatas", por aquellos que habían observado por los mismos mass media las atrocidades cometidas contra campesinos indefensos.
Esta recepción fue un factor primario en la bien publicitada dificultad de alguno de esos militares –tildada con frecuencia como "conducta antisocial"- para insertarse socialmente a los tiempos de paz. Así, en un principio aquellos vistos por psiquiatras fueron diagnosticados como padeciendo de trastornos de ansiedad, depresión, abuso de sustancia, trastornos de personalidad, o esquizofrenia. Con el tiempo y una nueva formulación del problema, todos estos diagnósticos fueron suplantados por el Trastorno de estrés pos- traumático (post-traumatic stress disorder).
Al respecto, un dato muy interesante, es que los que primero propusieron este
diagnóstico fueron los movimientos antibélicos enojados con los psiquiatras, a los que acusaban de servir más los intereses del Ejército que de los soldados-pacientes. Estos militantes lucharon por que los veteranos recibieran un tratamiento especializado bajo este ¬nuevo diagnóstico, que pasó a suceder de este modo a los anteriores: la fátiga de guerra y la neurosis de guerra.
Con lo cual en sus inicios, el objetivo del nuevo diagnóstico fué desplazar el foco de atención de la psique de los soldados y su contexto personal, para denunciar fundamentalmente lo traumático de la guerra. Lo que produjo una esencial y poderosa transformación: los veteranos de Vietnam ya no serían vistos como ofensivos y perpetradores sino como personas traumatizadas por los roles que le fueron asignados por las fuerzas armadas americanas. En consecuencia el sindrome postraumático legitimaba su condición de "víctimas", lográndose una potente combinación: les daba una exculpación moral, y les garantizaba una pensión por discapacidad porque el diagnóstico podía ser testificado por un médico .
En conclusión, en 1979 se censa a los veteranos, se les evalúa, se les
inserta en programas de rehabilitación, y es cuando la sociedad americana se reconcilia con esos soldados traumatizados y hace el difícil balance de su situación. Simultáneamente los psiquiatras americanos, movilizados alrededor de este problema, vuelven a poner en boga el concepto biológico de stress y la particularidad de la reacción que él engendra.
Como consecuencia, el trauma gana en popularidad y sale del círculo estrecho de la psiquiatría militar para convertirse en una perspectiva general de acercamiento a fenómenos clínicos ligados a las catástrofes individuales o colectivas de la vida social. Este hecho, se verifica en la presencia de este diagnóstico en muchos programas "humanitarios" con fines de captar y registrar el impacto de eventos como las guerras, sin importar el entorno cultural, la situación cotidiana y el significado subjetivo de la experiencia por parte de los sobrevivientes.
Asimismo, de la misma manera, en la sociedad actual se describe una creciente transferencia de atributos de lo que antes se consideraba "trauma" hacia el concepto más naturalista de "distress", pasando a ser parte de la descripción de la vida cotidiana.
En conclusión, el perfil del TEPT ha ascendido espectacularmente, y ha llegado a ser una manera por la cual las personas buscan tener el status de víctimas -con todo su peso moral- en pos de reconocimiento y compensación. Hasta tal punto, que un editorial reciente del American Joumal of Psychíatry comentó que era raro encontrar en las personas que se quisiera tener un diagnóstico psiquiátrico, pero que el Trastorno de Estrés Postraumático era uno.

5. Los otros campos de reflexión del Trauma
Siguiendo con la puntuación, hay un segundo gran campo de reflexión sobre el trauma, que constituye uno de los nudos esenciales de las ideas sobre el tema, o al menos de las versiones que el siglo XX mantiene con
respecto al mismo: son los campos de concentración. En donde, los psiquiatras
descubrieron el “síndrome de culpabilidad del sobreviviente”, con fenómenos comparables a los de la guerra, ansiedad y depresión, y trastornos somáticos varios, que escapan sin duda a la descripción clásica del trauma de guerra, pero que son igualmente invalidantes. En este sentido el caso clínico que comenta E. Laurent en el presente libro, sobre una sobreviviente del 11-M es también un ejemplo tanto de este sentimiento de culpa, como de la singularidad con el trauma se manifiesta en la consulta y tratamiento .
Por último, el tercer factor que propicia la extensión del síndrome está vinculado al advenimiento de la técnica, y a las patologías propias de las grandes ciudades del siglo XX. Estas producen un espacio social nuevo y engendran un efecto de irrealidad. Hace tiempo, admirablemente, Walter Benjamin ya señaló el "mundo de la alegoría" propio de la gran ciudad, dónde el reino de la mercancía, de lo escrito, de la publicidad, remite al sujeto de una alusión a otra, le sumerge en una presencia artificial. Sentimiento de virtualidad, de irrealidad, que ahora acentúa el fenómeno de la publicidad en la televisión.
Pero al mismo tiempo surge una paradoja: las grandes ciudades que son el lugar del artefacto, son también el lugar de la agresión en general, de la irrupción de la violencia, de la agresión sexual, del terrorismo, etc.

6. Evolución histórica de la "patología civil del trauma”
Siguiendo una investigación del Dr. Juan Carlos Stagnaro sobre el tema , Duchesne en 1857 en Francia y, particularmente J. E. Erichsen en 1866 en Inglaterra, se ocuparon de estudiar a las víctimas de los accidentes de ferrocarril. Por esos años, las secuelas de los mismos originaban gran cantidad de litigios en Inglaterra, producían fuertes gastos por indemnizaciones a las compañías de transporte y proporcionaban un formidable argumento a los que denunciaban la perversidad del desarrollo industrial cuya figura emblemática era el ferrocarril.
El trabajo de Erichsen, “On railway and others injuries of the Nervous System” describía un "nuevo síndrome" que se instalaba progresivamente en los accidentados: “en el momento en que ocurre la injuria quien la sufre es, usualmente, inconsciente de que un accidente serio le ha ocurrido, cuando vuelve a su hogar los efectos de la injuria recibida comienzan a manifestarse por sí mismos. Una revulsión de las sensaciones se instala: no puede dormir y si lo hace se levanta súbitamente con una vaga sensación de alarma. Al día siguiente se queja de sentirse tembloroso, agitado, como muy golpeado y como si se hubiera agotado. Después de un lapso, muy variable según los casos, que va de días a dos o tres semanas o más, siente que es incapaz de realizar esfuerzos y de atender sus ocupaciones, comprende que algo le pasa y quizás busca por primera vez asistencia médica”.
Basándose en el estudio de los casos definió la causa del síndrome como una "concusión de la medula espinal" capaz de generar una "inflamación crónica de la médula y de sus membranas". Los síntomas cerebrales consecutivos, tales como irritabilidad y disturbios de los órganos de los sentidos (vista y oído), pérdida de memoria, confusión de ideas, etc., resultaban, según su explicación, una expresión indirecta del proceso medular.
Significativamente, a pesar de que su autor no pudo demostrar la base anatomopatológica de su teoría de la enfermedad, ésta fue ampliamente utilizada en las estrategias legales para solicitar indemnizaciones suculentas -sin dudas, un antecedente del uso que se le suele dar actualmente al TEPT-, basadas en el supuesto basamento biológico más la pobre terapéutica para mitigar las secuelas invalidantes de la llamada, “médula espinal de los ferrocarriles”.
Pero, el enfoque cambió en 1883, cuando H.W. Page un cirujano que trabajaba para la London and North Western Railway Company, apoyándose en su propia casuística atacó la teoría de Erischsen argumentando que este había confundido un trastorno curable -involuntariamente expresado por los accidentados por causas psíquicas ("neuromímesis" lo llamaba) debidas al "shock nervioso" del accidente- con una lesión estructural incurable del SNC. Inmediatamente los diagnósticos de histeria y neurastenia, ambas ubicadas en la nosografía de la época en el capítulo de las neurosis -enfermedades nerviosas de aspecto neurológico "sine materia” - fueron relacionados con los pacientes descritos por Erichsen y Page.
De este modo, como dichas entidades constituían trastornos reversibles y tratables por diversos métodos, el nuevo punto de vista dió argumentos para limitar las demandas judiciales y el monto de las indemnizaciones otorgadas. Así, en la jurisprudencia asentada en la época se aceptó que el epíteto "nervioso", utilizado como sinónimo de "mental", era el más adecuado para indicar "cuando el terror operaba sobre partes del organismo físico para producir enfermedades corporales". De esta manera la justicia introducía en sus criterios la utilidad del concepto de trastorno nervioso traumático como una figura útil para resolver conflictos que involucraran responsabilidad en accidentes, no solo de trenes, sino industriales en general.
Finalmente, en 1884, H. Oppenheim describió en Alemania un tipo de estado neurótico en personas que habían sufrido accidentes de Ferrocarril, designándolo por vez primera con el nombre de Traumatische neurosen. Las mismas estaba caracterizadas por una sintomatología ligada a la histeria y a la neurastenia, acompañada con trastornos del sueño del tipo de pesadillas de reviviscencia del accidente.
Entonces, diferenciándola de los síndromes psico-orgánicos post conmocionales y post-traumáticos, con sintomatología neurótica o sinistrósica, propuso individualizar a la Traumatische neurosen como una entidad aparte, basándose en la constancia de sus síntomas y en la depresividad subyacente que la caracterizaba.
Esto provocó una polémica, J.M. Charcot en sus célebres Lecciones de los martes en la Salpètrîere de Paris, al presentar casos de histeria masculina, rechazó la autonomía del cuadro descrito por Oppenheim, afirmando que se trataba de variedades clínicas de la histeria, la neurastenia o una forma mixta de histeroneurastenia.
Por último, para completar la revisión del conjunto de conceptos que
intervinieron en la polémica sobre la Neurosis Traumática, tenemos que el inglés G. Beard ya había propuesto la existencia de una neurastenia traumática (producida por "agotamiento nervioso o sobresalto moral") como variedad de la neurastenia, término que había introducido en 1879, para designar un estado de fatiga, física y psicológica permanente, acompañada de malestares funcionales diversos y variables tales como: impotencia sexual, cefaleas en casco, dispepsias, vértigos, angustia, temores, emotividad, pérdida de memoria, imposibilidad de concentrarse, abulia, insomnio,etc. Esta variedad de neurosis que Beard consideraba típicamente norteamericana y masculina, era para él una consecuencia del clima de los EEUU, caracterizado por una atmósfera seca y cargada de electricidad con grandes variaciones de temperatura, asociado al ritmo de vida vertiginoso y extenuante de sus habitantes propio de la sociedad industrial.
Luego, como ocurrió con otros temas cietíficos y culturales, la neurastenia de
Beard, fue muy bien recepcionada en Europa debido a su halo de modernidad, y operó un pasaje desde las hipótesis etiológicas clásicas de la neurosis (herencia, pasiones contrariadas, tóxicos, educación inadecuada, etc.) hacia los factores sociales.
Para concluir, otro antecedente que precedió y seguramente conoció Freud, fue lo formulado por R. von Krafft-Ebing, en 1892, que en oposición a Charcot, aceptó en su Tratado a la Neurosis Traumática como una entidad distinta próxima a la neurastenia.

7. La Ciudad Pánico. La sociedad del riesgo.
En su estudio sobre las megalópolis, Paul Virilio las ha bautizado
como “Ciudad pánico”, describiendo como la ciudad occidental dejó de ser un lugar de lo político, de la civitas. En el trabajo, afirma que a partir de la desregulación y la desrealización que ha penetrado en la misma, se ha operado una inversión: la ciudad, que alguna vez fue el corazón de la civilización, se ha vuelto el corazón de la desestructuración de la humanidad.
Por su lado, Ulrich Beck, otro teórico de las ciudades, considera que en la organización del tiempo y el espacio urbanístico, ya no sólo subsiste la Ecología de la pobreza, sino que se ha abierto paso una Ecología del Miedo, consecuencia de la globalización. Así, ésta ha provocado una época signada por la inseguridad y la amenaza, peligros de toda clase que se escapan a las normas habituales de previsión.
Agregando, de acuerdo a una división estuctural entre “seguro” e “inseguro”, la distinción entre una “ciudad del riesgo” y una “del peligro”. Donde en ambos casos se trata de inseguridad, de una patología propia de las megalópolis, donde se mezcla cualquier tipo de catástrofe técnica, de accidente individual o colectivo, de violencia urbana, de terrorismo, etc. Pero en la que "riesgo" remite a la inseguridad determinable, calculable, mientras que “peligro", a la inseguridad indeterminable e incalculable.

8. Conclusión. La angustia del practicante y la formación del analista
En esta presentación, hemos hecho un repaso de algunos antecedentes y referencias que permiten reflexionar sobre la época del “trauma generalizado” y las diferentes consecuencias clínicas y éticas que se desprenden de las lecturas que se hagan de sus efectos.
Entendemos que estas descripciones permiten abordar el uso del término “nuevo” que adjetiva cualquier categoría clínica, en el sentido que denota un efecto: el que proviene de la plasticidad actual de las representaciones sociales. Y que por lo tanto conviene conocer, y en las cuales nos detuvimos expresamente.
Así a diferencia de la época freudiana que se referenciaba en un Otro consistente, que decía "No", que catalogaba y civilizaba, ahora hay una verdadera metonimia de significaciones desfilando, resultado de que ya el Otro no es el mismo, que hay un agujero en su lugar.
De esta manera, en la Ciudad actual donde impera el vacío, los sujetos se encuentran funcionando sin punto de capitón. Es un sistema donde impera el no-todo, en el cual la Ciencia -como decíamos- al situarse como un discurso verdadero es el único capitón, en cuanto hace una descripción programada de cada uno: desde la programación genética hasta el cálculo cada vez más preciso de los riesgos posibles. Hace existir una causalidad programada, y a partir de su supuesta consistencia discursiva surge el concepto de trauma como todo lo ligado a la irrupción de una causa no programable.
Asimismo, no es suficiente decir que hay traumatismo porque hubo un hecho externo, el peligro en sí mismo no es traumatizante, sino que “lo traumático es la consecuencia de una contradicción entre un hecho y un dicho” , se produce cuando un hecho entra en oposición con un dicho, con un dicho esencial de la vida del paciente.
En definitiva, hay que conocer cuales son las coordenadas de cada época para situar en la clínica al trauma subjetivo, que siempre tendrá el carácter de lo umheimlich, de la "inquietante familiaridad", de una topología exterior/interior. Siempre será posible hallar en cada caso singular, una “incoherencia” entre un mundo que tiene una ley, organizada en el conjunto de los dichos que arman la matriz de las tradiciones e ideales de la persona, y la emergencia de lo real sin ley.
Por último, estas consideraciones iniciales sobre la clínica, y la ciencia del trauma también tienen como objetivo la formación de los clínicos, y un llamado para estar presentes en las instituciones donde los practicantes se enfrentan a sus propias "urgencias subjetivas".
Como es el caso frecuente de la tradicional "urgencia psiquiátrica", en donde el terapeuta se encuentra inmerso en un verdadero agujero en el discurso, enfrentado a lo indecidible, porque verifica que la clínica del DSM y de los "papers" no es una clínica "segura". Donde los pacientes que concurren no responden a los psicofármacos como éstos postulan, porque son más complejos, porque las patologías son más graves, porque distan mucho de aquellos que fueron seleccionados especialmente para que den "buenos resultados" en los protocolos farmacológicos.
Situación donde cada vez más aparece la carencia de una clínica psiquiátrica, y donde puede surgir frente a la angustia del practicante una nueva tentación: recurrir al discurso jurídico en búsqueda de La Verdad, y/o a los algorritmos decisionales provistos por la llamada medicina basada en la evidencia. Momento de borde con lo real, de caída de los standard y los programas, momento de una decisión “que se toma en la orilla de lo que traumatiza al sujeto y que le concierne al sujeto” , en el cual el psicoanálisis por sus principios, puede empujar a otra manera de decidir, transmitir otra teoría de la decisión, de un “saber hacer” para el terapeuta y el psiquiatra.
En definitiva, la ética del analista ya está aplicada desde su formación, ya que se espera de él que solucione sus propias urgencias subjetivas, para luego poder afrontar con eficacia la cura de aquellos que acuden a su consulta.

Guillermo A. Belaga

Guillermo A. Belaga: psicoanalista en Buenos Aires. Jefe del Servicio de Salud Mental del Hosp. Central de San Isidro. Coordinador de Salud Mental de la Municipalidad de San Isidro. Miembro de la Escuela de la Orientación Lacaniana y de la Asociación Mundial de Psicoanálisis.

gbelaga@fibertel.com.ar


Miller, J.A..: “La ética del psicoanálisis”- Introducción a la Clínica Lacaniana.Conferencias en España
- 1ª ed.- RBA Libros- Barcelona, 2006.
Laurent, E: “El tratamiento de la angustia postraumática: sin estándares, pero no sin principios”- La urgencia generalizada:ciencia, política y clínica del trauma- 1ª ed.- Buenos Aires: Grama Ediciones, 2005.
Laurent, E.: “El revés del trauma” en Virtualia Nº6, Rev. Electrónica de la Escuela de la Orientación Lacaniana.
De Francisco, M.: “La época que niega lo imposible” - La urgencia generalizada:ciencia, política y clínica del trauma- 1ª ed.- Buenos Aires: Grama Ediciones, 2005.
Garmendia, J.: “Urgencia psiquiátrica. Una perspectiva psicoanalítica.”, en “La urgencia generalizada. La práctica en el hospital.”, Ed. Grama, Bs. As., 2004.
Laurent, E.: “Lo real y el grupo”, en “Ecos y matices en psicoanálisis aplicado”, comp. de Andrea Cucagna, Ed. Grama, Bs. As., 2005.
Summerfield, D.: “The invention of post-traumatic disorder and the social usefulness of a psychiatric category”, BMJ, Volume 322 13 January 2001 bmj.com.
Laurent, E: “El tratamiento de la angustia postraumática: sin estándares, pero no sin principios”, en este libro. El caso fue presentado por nuestra colega Araceli Fuentes y su presentación se puede encontrar en el libro: “Efectos terapéuticos rápidos: conversaciones clínicas con Jacques-Alain Miller en Barcelona”, Paidós, Bs.As., 2005.
Stagnaro, J.C.: “De la neurosis traumática al trastorno por estrés postraumático”, en Rev. Desarrollos en Psiquiatía Año 2, nº5, Nov-Dic 1997.
Miller, J.A.: “Efectos terapéuticos rápidos: conversaciones clínicas con Jacques-Alain Miller en Barcelona”, Paidós, Bs.As., 2005
Tarrab, M.: “La insistencia del trauma” - La urgencia generalizada:ciencia, política y clínica del trauma- 1ª ed.- Buenos Aires: Grama Ediciones, 2005.

REVISTA “MUJER PLATENSE”, Enero de 1999

La depresión y la fatiga de saber

Emilio Vaschetto


Cierta vez, estando en un congreso mundial sobre estados depresivos me encontré felizmente escuchando una conferencia –poco concurrida por cierto- sobre la historia de la depresión. Desde la grecia antigua hasta la revolución francesa el profesor emérito de filosofía en la Universidad de Berlín había desglosado el concepto: “melancolía”, “asedia”, dolor moral, etc; los cristianos y la culpa, la reflexión y el ensimismamiento, la tristeza y la locura... Al terminar su exposición me acerqué a él con el entusiasmo de haber sentido un poco de aspersión de agua fresca luego de haber padecido un prolongado mareo por sobredosis de propaganda farmacéutica. Recuerdo que apartándose del cúmulo de psiquiatras él me dijo con voz vibrante (propia de su octogenaria condición): -“¿sabe usted?, la depresión no existe”. Luego de frase tan lapidaria en un escenario que había sido montado para no debatir siquiera la pertinencia del concepto, me resultó al menos inquietante.
Al regresar a mi ciudad acudí rápidamente a los libros de referencia. Recordé que hacía unos años un psiquiatra reconocido en nuestro país me había recomendado leer un texto de un monje anglicano denominado Anatomía de la melancolía. El autor llamado Robert Burton había publicado en el 1621 todo lo que hasta entonces se conocía sobre la llamada “melancholy”. Su tratado era, según sus dichos, un ejercicio autoterapéutico, pues él mismo se denominaba melancólico. El mismo ejercicio de saber sobre su enfermedad le iba a proporcionar por añadidura su propio remedio.
Esta vinculación entre melancolía y saber también es reconocida tres siglos más tarde por el inventor del psicoanálisis Sigmund Freud. En un texto llamado Duelo y melancolía, refiere que el melancólico con sus autorreproches y su denigración se aproxima a un conocimiento de sí mismo tal que otros no melancólicos no podrían acceder. Tiene razón, dice Freud, en sus autoacusaciones, pero ¿por qué debería atravesar un trabajo tan doloroso para llegar a saber eso?
En nuestros tiempos, síntomas como el insomnio, la tristeza, la apatía, la ausencia de placer ante determinadas cosas que antes lo producían, la inhibición, la fatiga, el llanto fácil, (entre otras); ensambladas a las dificultades de índole laboral, familiar o social completan el espectro que se necesita para tener depresión. Las personas que concurren a nuestros consultorios ya vienen autodiagnosticadas como depresivas, algunas de las cuales a su vez concurren automedicadas. Es asombroso observar el éxito que tiene esta palabra, que conjuga tanto la dificultad para adaptarse a las normas de socialización actual (tener proyectos, energía, progresar laboralmente, la búsqueda de nuevas sensaciones) como el nombre a un malestar inherente al ser humano en su inadecuación a su existencia en tanto ser hablante.
Hablar de depresión es tomar un discurso de época, es de qué manera las personas que sufren toman prestado de la prensa, del Otro social, una palabra que puede ordenar -en algunos casos- el sufrimiento de alguien en su cuerpo o en su pensamiento.
El gran lector de Freud, Jacques Lacan, no hablaba de depresión sino –parafraseando a Spinoza o Dante- de “cobardía moral”. Es decir, que mediante esta argucia introducirá un sujeto allí donde, por el afecto depresivo insiste la pasividad de un enfermo.
La apuesta del psicoanálisis estará subsumida a escuchar ese malestar siempre y cuando haya un sujeto dispuesto a articular una demanda, no de afecto ni de los afectos, sino del efecto producido por el deseo de saber.

Frente a la Violencia: las estrategias de decisión. La posición del médico para pensar este problema en la época actual.

Autor:
Guillermo A. Belaga

1. Introducción

Pensar la violencia, es pensar cada época.
En tanto, seguimos la postura que sostiene que la violencia es “una construcción social e histórica y por lo tanto humana, de allí que su definición dependa del momento histórico y social que se esté viviendo”1.
El problema de la violencia y las urgencias subjetivas se hizo patente en nuestro país a partir de los acontecimientos del 2001. Estos hechos han marcado un antes y un después para pensar nuestra vida cotidiana, social y política.
Una situación que ocurrió en un Hospital del conurbano puede ayudar a ilustrar lo que decimos. En esos días de diciembre de incertidumbre, angustias y manifestaciones de violencia, un joven fue traído herido por sus compañeros a la Guardia. Era una emergencia médica a la que se respondió inmediatamente, pero mientras esto ocurría, los mismos jóvenes acompañantes del herido, rompían las instalaciones de la guardia y agredían a quienes estaban presentes.
Asistimos a una época donde las últimas décadas, se caracterizaron por un irresistible proceso de homogeneización que abarcó las esferas económicas, culturales y políticas, y de lo que se conoce a partir de Freud como “identificación” y que pasó al campo social bajo el significante de “identidad”2.
Al respecto, fue a partir de los ochenta y durante los noventa que se profundizó la fragmentación del Otro, se conmovieron los “modos de vida” de antaño y/o las “identidades culturales”. En estas décadas se derrumbaron las tramas que entrelazaban ideales sociales, culturales y políticos, bionarraciones que ya no pudieron dar sentido a los sujetos, que por efecto del nuevo discurso hegemónico del capitalismo global, pasaron a refugiarse en otro tipo de identificación más inestable, más “débil”, el llamado “individualismo de masa”.
Entonces sobre este marco es que nos referiremos a la violencia y su significado. Así que sea un hecho histórico y social, significa que nuestra práctica debe ser pensada como que existe en un determinado espacio, en un determinado tiempo, y que los grupos sociales que constituyen su contexto son mutables. También, las dimensiones de los procesos subjetivos, los modos en que se subjetiva la época muestran cómo la ciencia y la técnica, producen una crisis de la autoridad, en términos de legitimidad y garantía, que lleva a una angustiosa búsqueda de referencias, y que influye sobre la práctica del personal de salud -motivo de este escrito-, pero que se extiende a toda la Sociedad. Como se comprueba en el padecer de los maestros “sobrepasados” por las transformaciones familiares y sus manifestaciones en las escuelas.
La consecuencia de esto es que ya no se puede sostener La Institución en términos solamente de identificaciones verticales. Conviene hablar de las instituciones, pensar que todo, instituciones, leyes, visiones del mundo, son provisorias, pasajeras, están en constante dinamismo y potencialmente todo está para ser transformado desde una pragmática que entienda que el universal esta agujereado por un real indecible.


2. La función del médico y su personaje

Podemos enumerar algunas de las manifestaciones de la subjetivación contemporánea:
- creciente sentimiento de inseguridad que excede, en muchos casos, el peligro real provocando gran ansiedad.
- estados de sospecha, de engaño, de incertidumbre y desconfianza.
- sujetos sin referencia, que buscan en el discurso científico (productor de mitos de la felicidad y las buenas noticias) un sentido “para vivir” “para programar la vida”.
- un real actual, y la producción frenética de objetos de consumo ligado a éste, absolutamente ansiógeno.
- el trauma generalizado, que irrumpe cuando el sujeto verifica que la programación de su vida, al modo de los programas de computación, es imposible. El trauma se define por la falla de todo lo que parece programado.
Correlativamente a estos cambios, se ha producido un rapidísimo cambio en la función del médico y en su personaje.
Al considerar la historia de la medicina a través de las épocas, el gran médico, el médico tipo, era un hombre de prestigio y de autoridad.
Pero, en la medida en que las exigencias sociales empujan a la aparición de un hombre que sirve a las condiciones de un mundo científico, el médico es enfrentado con problemas nuevos.
La presencia de la tecno-ciencia incluye a todos en sus efectos.
De esta manera, el médico ya no tiene nada de privilegiado en la jerarquía de los equipos científicos diversamente especializados en las diferentes ramas de la ciencia. La colaboración médica será considerada bienvenida para programar las operaciones necesarias para mantener el funcionamiento de tal o cual aparato del organismo humano en condiciones determinadas, pero esto ya no tiene que ver con lo que se conocía con la posición tradicional del médico. Ahora éste es requerido en la función de científico fisiologista.
También sufre otros llamados: el mundo científico-tecnológico, y la Industria de los fármacos vuelcan entre sus manos un número infinito de lo que puede producir como agentes terapéuticos nuevos, objetos de consumo químicos o biológicos, que coloca a disposición del público, y le pide al médico, cual si fuera un distribuidor, que los ponga a prueba.
Estas nuevas condiciones lo ponen frente problemas éticos importantes: ¿dónde está el límite en que el médico debe actuar y a qué responder frente a esta nueva demanda del paciente?
Estos puntos, la forma original de la demanda al médico, y el cambio de su posición con respecto a aquellos que se dirigen a su persona, son muy importantes para entender el problema de la violencia en la consulta.
Es que este desarrollo científico actual, vinculado al fetiche de la mercancía, inaugura y pone cada vez más en primer plano un nuevo imperativo: el derecho del hombre a la salud, el derecho a “hacerse de un cuerpo”. Al punto que el yo, el ser moderno, se confunde y se trama en el “body-building”. Territorio en que el sujeto cae bajos los mandatos de un superyó feroz, que manda a consumir compulsivamente.
Desde esta perspectiva, la dimensión de la demanda se re-dibuja en la medida en que el registro de la relación médica con la salud se modifica. Donde esa suerte de poder generalizado que es el poder de la ciencia como organizador del discurso social, brinda a todos la posibilidad de ir a pedirle al médico su cuota de beneficios con un objetivo preciso inmediato. Y es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo uno por uno donde está la posibilidad de sostener y establecer la posición propiamente médica. Será su decisión, intentar no convertirse en un distribuidor, proveedor de objetos de consumo, que garantizan una supuesta “felicidad”, “autonomía”, “salud”. Será su arte el poder lidiar con estas pasiones narcisistas y evitar las tensiones agresivas del otro, alienado a los imperativos modernos.

3. La Noción de Autoridad

Estos planteos llevan a repasar la Noción de Autoridad y a considerar un aspecto fundamental de la práctica: las estrategias de decisión frente a la demanda del enfermo.
En relación a las formas de la Autoridad a lo largo de la Historia, Alexandre Kòjeve, desde un punto de vista fenomenológico distingue cuatro tipos3:
Autoridades del Padre sobre el hijo, del Amo sobre el Esclavo, del Jefe sobre la Banda, del Juez sobre quien -o quienes- juzga.
A su vez, a estos tipos vincula varias clases de autoridades:
- la Autoridad del Padre, con la de la tradición.
- la Autoridad del Amo, a la del Noble
- a la Autoridad del Jefe, la del Superior
- a la Autoridad del Juez, la del Confesor
Esto último demuestra la posibilidad de que existan Autoridades mixtas que pueden surgir de varios tipos.
También en este contexto se debe considerar lo que se capta de la decadencia de la Autoridad del Padre a propósito de la familia y la educación. Lo que lleva a considerar que el mito edípico, ya no funciona como modo de situar una prohibición, un límite. El mito freudiano representa a la figura del Padre como encarnando la ley, su palabra podía prohibir y distribuir, restablecer una ley sobre el goce.
Más bien lo que se comprueba ahora es que no hay límites, que parece que nada ni nadie puede poner un límite, clínicamente se verifica en las toxicomanías, pero también en el miedo.
Lo mismo podemos decir del poder de la palabra. Existe una declinación actual de la misma, al punto que si antes las psicoterapias confiaban que la palabra podía pacificar las tensiones erótico agresivas de lo imaginario, ahora es la Imagen la que domina por sobre lo simbólico.
Además de lo dicho, otro aspecto que se vincula con el fundamento de la Autoridad y las relaciones de “poder”, es el tiempo. Algo también importante en la toma de decisiones.
Las modalizaciones del tiempo se expresan de la siguiente forma:
-La autoridad del Jefe sobre el eje del futuro -tiene un proyecto universal, piensa el mañana-.
- La autoridad del Amo sobre el eje del presente.
- La autoridad del Juez sobre el eje del pasado.
Tres poderes, tres modos del tiempo.
Un dato que surge actualmente, en la época de la declinación del Amo y del Padre, es la manera en que la Justicia aparece como el lugar de la Verdad, por sobre las otras formas de Autoridad.
En este sentido, vemos como el ordenamiento jurídico se vuelve en contra del “engaño” -por ejemplo en los conflictos de pareja y familia- pero no por consideraciones morales, sino por temor a la violencia que se podría desencadenar en el engañado.
Este hecho frecuente, lleva a que subrayemos el par: Autoridad ↔ Sospecha. Es decir, el fenómeno de la sospecha presente en la sociedad, en el paciente, etc., frente a cualquier decisión de la autoridad.

4. Las estrategias de decisión que pueden establecer un cálculo del riesgo

Considerando que ya No se puede encarnar la Autoridad al modo de los Ideales tradicionales, pero que a su vez nuestra tarea cotidiana consiste en situar una acción dirigida a fines desde una posición siempre desigual:
¿Cuáles son las Estrategias de decisión que pueden establecer un cálculo del riesgo?
Desde postulados utilitaristas, la máxima de la decisión racional, exige a quien la adopta que elija una matriz de utilidad y realice aquella acción cuyo resultado produce una utilidad, por lo menos, igual a la de cualquier otra acción. Asimismo, en tanto decisión racional, la misma sigue siendo el problema de un saber subjetivo, de la ordenación del saber en una matriz y del cálculo de utilidad.
Al respecto siguiendo a Ottfried Höffe se distinguen tres clases de elección racional4:
1. Decisión bajo certeza
2. Decisión bajo riesgo
3. Decisión bajo inseguridad
Con respecto a la primera, la decisión bajo certeza, corresponde a quien adopta una decisión conociendo exactamente la situación del entorno y con ello la conexión entre las alternativas de acción y los resultados.
A su vez, cuando no se sabe exactamente en qué situación se encuentra el entorno relevante durante el transcurso de la acción, pero sin embargo se conocen las diferentes posibilidades y la relativa probabilidad personal o subjetiva de que ellas se presenten, estamos frente a una decisión bajo riesgo.
En el tercer caso, en el de la decisión bajo inseguridad, no se conocen ni siquiera las probabilidades de los resultados posibles. Hay algo incalculable.
Desde estas formas, se podría concluir que en la mayoría de los casos la decisión es bajo riesgo.
Es lo que pasa en lo cotidiano, donde el punto de partida no es un contexto homogéneo. Donde la sociedad, los pacientes, sus familiares, sus acompañantes están caracterizados por el pluralismo de fines y de poder, por la oposición, hasta la contradicción de intereses.
Es este contexto heterogéneo, que hace que fracasen los algoritmos decisionales; los que presumen de poder establecer una Norma “Para todos”. En estos casos es la falla de ese programa, lo que traumatiza al operador, la sorpresa de lo contingente es una de las causas de la angustia del practicante.
Así, estos postulados actuales que tienden a la homogeneización de los sujetos, pueden examinarse desde otra praxis. Siguiendo la enseñanza de Lacan, la pragmática del psicoanálisis5 parte de que hay un agujero en el Universal, y que lo simbólico encuentra un límite en un real-imposible del que testimonia cada paciente, uno por uno.

5. La teoría de los juegos

La teoría de los juegos es una teoría de la decisión que procura responder a esta complicada situación de pluralismo, y de llegar a una acción común y un consenso, respetando el principio de la decisión racional.
En este modelo los actores se ven confrontados con otros “jugadores”, quienes a su vez persiguen fines, actúan de acuerdo con sus ventajas personales e intervienen de esta manera en el actuar de los demás.
Así, podemos imaginar un juego estratégico en cada situación clínica, constituído por cuatro elementos:
1. Los “jugadores”, las unidades soberanas de decisión, que persiguen sus objetivos y que actúan de acuerdo con sus propias reflexiones y directivas.
2.Las reglas, que establecen las variables, que cada “jugador” puede controlar: las condiciones de información, los medios auxiliares y otros aspectos del entorno.
Desde el utilitarismo, se sostiene que el sistema de reglas particulares, e institucionales, establece el tipo de “juego”, la totalidad del comportamiento y el final.
Al respecto podríamos aceptar esto si tenemos en cuenta que las “reglas particulares” es el conjunto de intereses que resultan de la conjunción de los significantes ideales y de las satisfacciones libidinales de cada sujeto, y que lo institucional es la figura del Otro social funcionando en un determinado tiempo y espacio.
El final deberá contemplar una ética que conjugue lo particular articulado a los valores de la Sociedad.
3. El resultado final, también depende de las formaciones transferenciales. Punto en el que el operador se encuentra involucrado de entrada.
Al respecto, conviene recordar que la transferencia no es propia del psicoanálisis, ya que es una creación de la palabra, lo específico del psicoanálisis es incluir la misma en su práctica y en la evaluación de los resultados.
4. Las estrategias, implican los planes alternativos de acciones posibles según las respuestas que se van obteniendo en cada momento. Es decir, se trata de estar a la altura de lo contingente.

6. Conclusión

Estos planteos, tienen el espíritu de situarse en una discusión más amplia
-ojalá lo consigan- sobre las consecuencias de la globalización y las distintas estrategias para aprehender y operar en las nuevas condiciones que se vienen desarrollando y que atraviesan las diferentes identidades tanto en su continuidad como en sus rupturas e hibridaciones.
Parafraseando a Ernesto Laclau, citado por Ricardo Forster6, pensar las categorías sociales para una praxis política -tomado en sentido amplio, del mismo modo que se puede hablar de política del síntoma- requiere atribuir un rol constitutivo a la heterogeneidad. Es decir, no como una variante de un núcleo último homogéneo y transparente sino como algo primordial e irreductible, en primer lugar en exceso.
Como sostiene Laclau: uno de los rasgos definitorios de la heterogeneidad es una dimensión de unicidad fallida.
Argumento que nos permite concluir que las estrategias grupales desde la identificación freudiana son un importante dispositivo para reabsorber las angustias y los miedos en una solidaridad, que sin duda este proceso de identificación horizontal tiene una fuerza homogeneizadora y que por eso también se debe hacer al grupo cada vez más transparente para él mismo a efectos de que cada sujeto sea reenviado a su pregunta íntima7.
En definitiva, cualquier decisión parte de la excepción, y no de la administración de unas normas universales.
Por esto, el momento de la decisión no coincidirá con el saber total, sino que se decide sobre un indecidible, y luego del acto, se sabe.