¿Es la mujer más angustiada que el hombre?

Les propongo la lectura del texto de Graciela Musachi: "¿Es la mujer más angustiada que el hombre?". Desde el siguiente link pueden acceder: http://www.descartes.org.ar/etexts-musachi4.htm
Saludos.
IP

“Hacen falta tiempo y cambio cultural”

Artículo de Pagina 12.
Martes, 04 de Septiembre de 2007

Por Pedro Lipcovich

HUGO COHEN, ASESOR DE LA OPS Y PARTIDARIO DE LA DESMANICOMIALIZACION

El especialista argentino en Salud Mental, impulsor de la desmanicomialización en Río Negro, sostiene una fórmula ya aplicada con éxito en Chile: “No se trata de cómo cerrar manicomios, sino de cómo abrir servicios con mejores respuestas”.


La pregunta no debería ser “¿cómo cerrar los manicomios?”, sino “cómo abrir nuevos servicios que den mejores respuestas, porque, entonces, la población los elegirá”, y eso llevará al cierre de los manicomios. Así lo plantea Hugo Cohen, asesor en salud mental para Sudamérica en la Organización Panamericana de la Salud. La fórmula no es mera esperanza a futuro, sino que ya muestra resultados en países como Chile, donde el principal centro de internación psiquiátrica está a punto de cerrar por falta de pacientes. Sin embargo, “en la mayoría de los países sudamericanos, los centros de salud no atienden la salud mental ni existe internación en hospitales generales”, con lo cual los afectados desembocan en el psiquiátrico. Para la OPS, la atención de la salud mental se liga con el fortalecimiento de los lazos comunitarios y personales, ya que “cotidianamente, sin saberlo nos ayudamos y apoyamos: nos damos cuenta cuando perdemos ese apoyo”. Cohen, argentino, encabezó la desmanicomialización en la provincia Río Negro y se desempeñó en distintos países latinoamericanos. Participa en el Foro de Autoridades de Salud Mental de Sudamérica, que finaliza mañana en Buenos Aires.

–¿Qué avances se destacan, en Sudamérica, en el proyecto de sustituir los hospitales psiquiátricos por otras formas de atender la salud mental?

–El país más avanzado es Chile, que incorporó a los hospitales generales servicios de salud mental, con internaciones breves; hay centros comunitarios, apoyo para las familias e incluso emprendimientos como viveros, sostenidos por pacientes, que producen para el mercado. El hospital psiquiátrico más antiguo de Chile, El Peral, está por cerrar porque le quedan muy pocos pacientes. También en estados de Brasil, como Campinas y Rio Grande do Sul, desarrollaron “centros de atención psicosocial” y cerraron muchas instituciones. En México, también se abrió la internación en hospitales generales y se capacitó al personal de guardia para atender urgencias en salud mental. Pero, en la mayoría de los países sudamericanos, los centros de salud no atienden ni siquiera urgencias en salud mental, ni disponen de adecuados psicofármacos, ni hay posibilidad de internación en hospitales generales.

–¿Hay acuerdo sobre cómo avanzar hacia el cierre de los manicomios?

–Se trata de pensarlo, no como cierre, sino como apertura: en la medida en que se abren servicios que dan mejores respuestas, la población los elige. Hay que construir una oferta que genere una nueva demanda. Cuando la gente ve que al hijo con esquizofrenia no es necesario apartarlo, sino que se lo puede atender en el centro de salud del barrio y en el hospital general, elige este camino. Hace falta tiempo, se trata de cambios culturales, pero son factibles: por ejemplo, hace cuarenta años, la sociedad no aceptaba que un nene con síndrome de Down pudiera ir a una escuela, integrarse, jugar: hoy sí. Lo mismo puede valer para la psicosis. En realidad, los prejuicios no sólo afectan al “loco”: una persona con un cuadro depresivo puede no atreverse a decirlo en su trabajo por temor a que la echen, en vez de tomarlo como un problema que puede requerir su tiempo para tratarse y después volver a trabajar.

–Ya que mencionó la depresión, se debate sobre el riesgo de medicalizarla, reduciéndola a una “enfermedad” curable con fármacos.

–No todas las depresiones se resuelven con medicación: muchas evolucionan bien con abordajes psicoterapéuticos y otras con apoyos que no son ni farmacológicos ni psicoterapéuticos: muchas veces, lo que actúa es el vínculo; la relación con un otro por el que se siente ayudado, acompañado, reconocido y rescatado en su momento de sufrimiento; éste otro puede ser un amigo o una instancia religiosa.

–Este último abordaje implica a la comunidad.

–Sin duda. En lo cotidiano, todos nos ayudamos y apoyamos mutuamente, aunque no lo sepamos: nos damos cuenta cuando perdemos ese apoyo. Entonces, cuando una persona atraviesa una crisis, conviene rescatar y fortalecer esos vínculos, para que lo ayuden más que lo habitual. Y esto contraindica nuevamente la internación en el manicomio, donde se corta lo poco que a la persona le quedaba de la relación con su entorno inmediato.

–Se trata, entonces, de fortalecer ese entorno.

–Muchas familias necesitan apoyo para hacerse cargo del miembro con problemas. Esto se ve claro en los problemas de los adultos mayores, como la demencia: el primero que se quiebra suele ser el familiar, si no recibe ayuda para hacerse cargo del otro. Se trata de cuidar a los que cuidan.

–¿De qué modo?

–Hay aspectos muy concretos: subsidios, pensiones, licencias en el trabajo. En otro orden, se disponen cursos e intervenciones profesionales de apoyo a las familias. Y son muy efectivas las asociaciones de familias: las que tuvieron problemas y lograron superarlos apoyan a otras que, en plena crisis, no saben qué hacer ni a quién recurrir. Pero a veces no hay familia, o la que hay no tiene posibilidad de sostener a esa persona, quizá porque la familia misma atraviesa un momento de crisis. Existen, entonces, estructuras intermedias como los hogares sustitutos.

–¿Qué se plantea para las personas ya internadas en instituciones psiquiátricas?

–Hace falta una transición prolongada: no se trata de cerrar los hospitales psiquiátricos y dejar a las personas en la calle. Es necesario evaluar qué respuesta es la mejor para cada persona internada: hogar de día, de noche, volver con la familia, tomar una familia sustituta. La experiencia internacional muestra que, de este modo, el 90 por ciento de los internados se reintegran; los restantes pueden permanecer en espacios asignados en los hospitales generales.

–Se ha señalado la resistencia de profesionales y empleados de los hospitales psiquiátricos, así como la presión de los fabricantes de psicofármacos.

–En efecto, intereses perversos de los laboratorios medicinales no facilitan estos cambios. Por otra parte, los profesionales reciben una formación limitada a lo clínico, que no incorpora la dimensión de la salud pública. Hace poco, al dialogar con alumnos de una facultad de psicología argentina muy importante, ninguno conocía la Declaración de Caracas.

–¿Qué dice la Declaración de Caracas?

–Se emitió en 1990, en el marco de la OMS, como resultado de un encuentro de expertos sobre la salud mental en América latina: planteó claramente la sustitución progresiva de los hospitales psiquiátricos por sistemas basados en la comunidad. Observó que la existencia de esas instituciones desconoce acuerdos internacionales sobre derechos humanos. Señaló que el presupuesto para salud mental debería acercarse al diez por ciento del presupuesto total en salud; en Sudamérica, en promedio, no supera el 1,5 por ciento. Advirtió sobre la ineficacia e ineficiencia de esos establecimientos psiquiátricos, que, aun en países con economías en crisis, reciben, por cada paciente, miles de dólares mensuales, que se pierden por la corrupción. La Declaración de Caracas fue ratificada en 2001, en Ginebra, y hace dos años en Brasilia.

La admisión de la asistencia, un proceso

Trabajo de integrantes del Servicio de Salud Mental del Hospital Central de San Isidro- 

Jefe de Servicio Dr. Guillermo Belaga 

Autores: Marta Coronel, Nancy Crasnich, Nilda Hermann (Relatora), Marisa Narciso, Evangelina Irrazábal, Lucas Leserre. 

Introducción

El proceso de admisión: un nuevo modo de asistencia

Abordamos el tema de la asistencia desde la admisión en un Servicio de Salud Mental y, a partir de esta práctica en un Hospital Público de comunidad, situaremos dos cuestiones: el psicoanálisis aplicado a los dispositivos institucionales y las nuevas formas de la transferencia como incidencia en los lazos sociales de esta comunidad.

El Hospital como institución está enmarcado en el ámbito de la salud, por tratarse de un lugar público responde a leyes institucionales propias, y se debe considerar también que responde a un ideal, el de la curación, la reducción del sufrimiento, lo más rápido posible y para todos. Esto se expresa en la institución a la que nos referimos en una varidadde formas.

Aplicar el psicoanálisis nos permite modalizar nuestra incidencia recordando el privilegio como una función social esencial e irreemplazable. No hay satisfacción libidinal general como puede haber voluntad general. Y no se puede cuando se trata de esta satisfacción reemplazar el privilegio por la ley de todos. 

Conviene admitir esta ley de lo particular en la acción de asistir, prestar ayuda, elaborar conjuntos de cuidados y organizarlos, para ello es preciso detenerse junto a algo, acudir a ciertos sitios y estar en ellos, presentes. Y especialmente cuando se trata de consentir, aceptar, permitir la entrada, cuando la admisión es la instancia en la que se decide si hay lugar. 

Organización asistencial de la admisión

La admisión de pacientes, tal como está organizada en este momento por el Servicio de Salud Mental de este Hospital, se realiza por tres grandes vías.

La admisión general: pacientes que llegan al servicio por derivación de algún profesional, del Hospital o de los Centros de Salud barriales, médicos de cabecera o espontáneamente, para ser atendidos por consultorios externos. 

Por interconsulta: pacientes que están internados y cuyos médicos tratantes piden la atención. 

Y a través de los pedidos de interconsulta de la Guardia.

La Admisión General -de consultorios externos- es sostenida diariamente por dos terapeutas psicólogos – uno por la mañana y uno por la tarde – contando con un psiquiatra para la interconsulta eventual. 

Se atienden 7 admisiones aproximadamente por la mañana y 4 por la tarde: un promedio de 2772 prestaciones anuales. 

Se lleva a cabo una reunión mensual de admisores con el Jefe del Servicio, donde se evalúa el momento actual y en base a esa evaluación se discuten los modos que favorecen la atención de los pacientes.

La admisión como mecanismo Institucional-La admisión pública

La admisión como mecanismo institucional es un dispositivo clínico donde se define el proyecto terapéutico de los casos, no es una mera gestión administrativa; consiste en evaluar y derivar, calcular y decidir –anticipadamente- nombrar y clasificar. 

Al estar en relación directa con la demanda externa, con el hecho social, permite - si se utilizan herramientas sensibles- captar detalles de la subjetividad de la época. 

Tenemos en cuenta que hacemos uso del artificio de la clasificación sin perder de vista que ponemos en tensión al individuo con el caso propio de cada sujeto.

La demanda actual se caracteriza por la precariedad, la exclusión y el deterioro, producto del nuevo régimen social. La caída del Estado de bienestar, ha dejado a los ciudadanos a merced de sus recursos. Así las instituciones públicas son lugares de múltiples y complejas demandas.

Esta nueva “Inseguridad Social” tiene consecuencias clínicas. Estamos ante un fenómeno que busca su traducción en el plano científico, y especialmente en el interior de la Psiquiatría que se encuentra en la interfaz entre la descripción científica del mundo y lo que excede, es decir, la inmersión del sujeto en la sociedad. 

Este modo de presentación de los pacientes, que inauguran una nueva forma clínica 

-al decir de Milner “un nuevo síntoma emparentado al malvivir”- y que responde a la época del Otro que no existe, de un Otro que regule su modo de satisfacción, nos llevó a pensar un dispositivo que haga lugar a las demandas, que a la vez se diferencie del empuje a la inmediatez, a vivir sólo el presente, y que otorgue efectos terapéuticos rápidos. 

El espacio de admisión está abierto para quien necesite hablar de su sufrimiento, con la oferta de escucha de un terapeuta que, orientado analíticamente, no recubra sólo con sentido su padecer. La admisión también debe tener en el horizonte la invención de una narración a partir del sin-sentido.

Decidir implica un riesgo

El riesgo siempre está presente en el tratamiento con pacientes, sobre todo en los casos de urgencia, consultas que se caracterizan por el enunciado de un acontecimiento que marcó sus vidas en un antes y un después.

Cada día recibimos numerosos pacientes que se encuentran frente a acontecimientos que irrumpieron en su cotidianeidad, produciendo un efecto de sorpresa que los inunda y les impide continuar con su vida. Acontecimiento imprevisto, incalculable que no puede ser revestido de un sentido que pacifique al modo religioso. 

La apuesta es a leer en el discurso del paciente aquellos significantes que le otorguen una seguridad, aunque frágil, a lo contingente. Sabemos que no alcanza la elaboración para superar el real que insiste por fuera del sentido, así lo dice Mauricio Tarrab: “lo inasimilable, el fuera de sentido, está allí como encuentro inédito, pero también porque siempre ha estado allí y retorna en ese encuentro perturbador”.

Tomar la perspectiva del trauma como inasimilable es un modo de leer el acontecimiento y dar lugar a la decisión del ser con la particularidad de cada uno. 

Un personaje de Balzac, llamado Vautrin es quien dice: “… no hay principios, sólo hay acontecimientos” y Miller hace uso de la literatura para plantear que los que practican el Psicoanálisis tienen principios y se puede comprobar que no es simple que dominen los acontecimientos, porque un acontecimiento por más que se sostenga en la sorpresa que provoca o en el impacto que produce “es una estructura y está inscripto en un proceso”.

Lo actual, son las presentaciones de pacientes bajo el carácter de “urgente”, “atención inmediata”, “no puedo esperar”, son modos que traen consecuencias, porque al mismo tiempo debemos responder a las reglamentaciones de la Salud Pública, a los valores de la Ciudad y a lo que se llama “eficacia”; y escuchar al paciente en la singularidad de su decir.

La oferta que realizamos al abrir el espacio de admisión todos los días, sigue la lógica de inscribir lo traumático en lo Institucional. 

El terapeuta que ocupa a diario el lugar de la admisión tendrá a su cargo la decisión sobre el destino de la consulta de cada persona, tarea que está sostenida en la ética del Psicoanálisis, poniendo el “poder” de la decisión en la escucha.

La admisión Psico-Social

Roberto Esposito, en una conferencia reciente en Buenos Aires, afirmaba “Mucho más que el miedo o la esperanza, la sensación que suscitan los acontecimientos políticos mundiales de los últimos años es quizá la sorpresa. (…) Cierto grado de imprevisibilidad acompaña todo acontecimiento colectivo como la historia lo demuestra, (…) esta consideración puede hacerse para las cuatro décadas que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, cuando el orden bipolar del mundo no dejó márgenes a lo imprevisto. 

Este orden político que parecía que tenía que gobernar todavía por mucho tiempo las relaciones internacionales, salta en pedazos de repente. Primero, en forma de implosión [1989], el sistema soviético, y luego de explosión [11-09-2001], el terrorismo actual. ¿Por qué? ¿Cómo se explica este inesperado cambio de fase? ¿Y dónde, exactamente, se origina? La respuesta que más a menudo afronta estos interrogantes lo hace refiriéndose a la finalización de la guerra fría y a la consiguiente llegada de la globalización. Pero, de este modo, se corre el riesgo de intercambiar la causa con el efecto, ofreciendo como explicación lo que debería ser explicado.” 

Excede las posibilidades de nuestro trabajo brindar respuestas a estos interrogantes, sin embargo es una preciosa indicación que lo orienta y marca sus límites. 

Sí podemos constatar que frente a estos fenómenos de Inseguridad Social la admisión se convirtió en un dispositivo asistencial en sí, en tanto brinda “hospitalidad” y alojamiento institucional en una época caracterizada por el caos, la desorientación y la devaluación de los lazos, donde la presencia de un Otro es ya un efecto terapéutico, en tanto hay a quien dirigirse: “El lazo social quiere decir que está siempre el Otro, el campo del Otro e incluso, que el campo del Otro precede al sujeto, que el sujeto nace en el campo del Otro”. 

En este sentido el acento está puesto en lo “psico-social” y no en el cálculo del riesgo, en tanto apuesta al lazo social, donde la avaluación del riesgo y la decisión quedan del lado del sujeto en cuestión y la admisión como oportunidad y no como filtro. 

La admisión del sujeto 

La responsabilidad del terapeuta orientado analíticamente es la de entender que no se trata de que el terapeuta “admita” al paciente que consulta. Sino que puede, y no en todos los casos, incidir de manera tal que quien consulta, la persona, el paciente, admita la dimensión del sujeto. 

En nuestra práctica cotidiana tenemos que separarnos de las leyes de la naturaleza que coinciden con los principios de la ciencia y promueven un universal. 

Cada vez que un paciente llega al consultorio de admisión debemos pensarlo como un caso singular: se trata de un sujeto que es distinto a cualquier otro. 

La transferencia institucional 

El Hospital de San Isidro es un Hospital General de Agudos inaugurado en 1892 para la comunidad de San Isidro. La misma lo caracteriza como “propio del lugar”, disponiendo que la transferencia institucional tenga más fuerza, porque de algún modo todas las personas que consultan tienen alguna historia singular con el Hospital. 

En los primeros encuentros con un paciente y cuando preguntamos por qué consulta en el mismo, escuchamos respuestas como: “Siempre venimos al hospital porque la atención es muy buena”, “Acá murió mi papá y desde ese día no quise pisar más el hospital.” “Estoy acá porque no tengo plata y como pago mis impuestos merezco atención”. Son presentaciones diferentes, modos de presentarse ante el Otro que ocupará el lugar del saber sobre aquello de lo que sufre cada quien. 

El Servicio de Salud Mental, responde a las demandas de atención que no requieren de internación, al tratarse de un Hospital General no cuenta con internación psiquiátrica, condicionando y forzando la atención de las urgencias en salud mental, para dar cabida a la mayor cantidad posible.

Así, la Admisión, adquirió un lugar fundamental al recibir las demandas de los consultantes y se la dispuso como proceso que no sólo da ingreso a la consulta, sino que devino en una nueva modalidad de atención. 

Un caso: “El uso del tiempo en la crisis”

Una paciente es atendida en la admisión después de una “crisis nerviosa”, en la que se pone violenta contra ella misma, lastimándose. Fue recientemente madre y a partir del embarazo comenzó a sentir miedo. Es un miedo que la excede y se le instala en el cuerpo. Se dispone que quede unas horas al cuidado de la guardia, hasta que pueda efectuarse el traslado a otra institución. En este lapso comienza a mejorar y pide no ser internada. Continúa atendida ambulatoriamente.

La admisión de la espera o clinical managment 

En lo edilicio, contamos todos los días de la semana con el mismo consultorio, difícil en general en el ámbito hospitalario, pero que ratifica el darle un lugar privilegiado a la admisión. Un paciente puede concurrir cualquier día, encontrará allí un espacio de escucha.

Otra cuestión es el tiempo, donde apostamos a introducir una dimensión distinta de la cronológica, proponer una pausa a quien llega en un momento de urgencia, producir una escansión en el torbellino de acontecimientos que trae, generar un cambio en el discurrir del paciente. 

Hay otra política para la llamada “lista de espera”, fenómeno preocupante en cualquier Servicio de Salud Mental. Apostamos a que la eventual inscripción en la misma, produzca una marca en esa persona, apelando a que surja algo de su posición de sujeto. Una paciente que deberá esperar dice: “… para mi ya fue importante el hecho de haber podido consultar, porque pasaron 5 años desde que empecé con esta tristeza.” 

La admisión como tratamiento de los dispositivos asistenciales

Se opta muchas veces por ofrecer varias entrevistas, y se concluye localizando alguna cuestión. 

El trabajo en la admisión se ha ido modificando, nuestras reuniones mensuales permiten hacer lecturas de los efectos de nuestra práctica que invitan a introducir variaciones. Recientemente modificamos la evaluación de riesgo: el admisor diario, en una entrevista decidía si algún paciente podía esperar, y lo derivaba a admisión programada. 

Algunos pacientes manifestaron haber sido atendidos ya en esa primera entrevista, entonces cada paciente que llega a la admisión es atendido. Aunque se trate de un único encuentro con un paciente, hay un tratamiento allí. La decisión que el admisor toma en relación a los dichos de cada paciente puede cobrar el estatuto de intervención terapéutica. 

Un caso: 

Llegó y entró

Un joven derivado de otro Servicio para sacar un turno de Admisión al Servicio de Salud Mental, al ser atendido de inmediato, sorprendido, dice no saber cómo empezar a hablar.

Es alcohólico desde la pubertad, hace un mes dejó de tomar. 

Hace varios años concurre a grupos de alcohólicos anónimos, la bebida ha cobrado consistencia, de la cual se apropia y esboza como motivo de consulta. 

Se encuentra con una dificultad de control de impulsos, y dice no poder manejar el cuerpo. 

Se refiere al comienzo del consumo y rápidamente se sorprende nuevamente al escucharse relatar una hipótesis sobre su origen, que tiene la misma data que el consumo - y desde entonces quedó solo a nivel del pensamiento. En la hipótesis novelada se posiciona subjetivamente como un expulsado, abandonado por el Otro.

El terapeuta intervino enfatizando: llegó y entró, localizando así la oportunidad de su encuentro con la sorpresa que lo remite a lo propio y, le da un turno para comenzar un tratamiento psicoterapéutico individual en el hospital. 

Este paciente, que en la entrevista de admisión se posiciona como un expulsado y abandonado por el Otro, al poco tiempo vuelve a buscar al admisor para preguntarle si lo puede volver a escuchar. 

Pudo pensarse -en instancias de presentación de casos- que aparece en el paciente una cadena novedosa de respuesta ya que, de presentarse como un expulsado del Otro pasa a defender su lugar convocando al terapeuta a que se haga cargo de la dimensión del acto, allí donde su intervención instauró para el paciente una distancia entre el ser alcohólico y la dimensión subjetiva.

Algunos pacientes que registramos como “abandono de la admisión”, transmiten en una reconsulta posterior, que en ese primer encuentro algo ocurrió y no era necesario volver. 

El psicoanálisis aplicado en la admisión 

No se refiere sólo a que haya profesionales practicantes del psicoanálisis como admisores sino que todo el armado de la admisión en el Hospital esté pensado desde una perspectiva psicoanalítica.

En una dimensión ética, contamos con psiquiatras trabajando como interconsultores en los mismos horarios de la admisión. Es una apuesta a reducir el grado de medicalización y automedicalización de la población que consulta, quedando a criterio y responsabilidad del admisor la interconsulta para la evaluación psiquiátrica y plan de medicación en cada caso. 

Es importante también consignar que dadas las características del Servicio – inserto en un 2º nivel de Atención- el admisor debe evaluar la derivación a Centros de Salud -aquellos casos en que sólo se indica tratamiento psicoterapéutico ambulatorio - o Centros de atención de adicciones (CPA) o Alcoholicos Anónimos (AA), a diferencia de los tratamientos combinados de psicoterapia y tratamiento farmacológico, que son atendidos en el Servicio. 

La transferencia en la Admisión

Al contar con la Admisión como un proceso hemos verificado el gran porcentaje de pacientes que concurren a una primera entrevista y no a una segunda. Esto nos ha permitido inferir el lugar que ocupa el Hospital para la comunidad. Los pacientes en su gran mayoría vienen con una transferencia imaginaria con el Hospital fuertemente marcada.

Estamos acostumbrados a escuchar que nos encontramos en una época en la que el Otro no existe, sin embargo, esto no quiere decir que no funcione. El Hospital es una prueba de ello. La inscripción del padecimiento en un Otro apacigua.

Asimismo, como la Admisión no sólo trata de recibir a los pacientes sino también de derivarlos si fuese necesario, las intervenciones realizadas se encuentran bajo este cálculo. Cuando se establece una transferencia con el admisor la derivación se vuelve más compleja ya que el paciente, sencillamente, no le quiere hablar a cualquiera del Hospital sino a uno en particular. 

En este caso entran en juego las otras dos caras de la transferencia: la simbólica y la real.

La derivación

La derivación en la admisión es una decisión signada por diversas cuestiones. Hay varias opciones adonde derivar: terapia individual con orientación psicoanalítica, terapia individual con orientación sistémica, psiquiatría, equipo de pareja y familia, pequeño grupo sintomático, etc. 

Por otra parte – uno de los puntos más conflictivos – se decide quién va a tener tratamiento inmediato y quién no. Se trata de tener en cuenta la dimensión de la demanda en sus relaciones con las modalidades del deseo y la satisfacción. Ya que nos encontramos con pacientes que llegan espontáneamente y otros que concurren derivados desde distintos lugares y en circunstancias diversas, que inciden en la responsabilidad subjetiva del paciente respecto del padecer que motiva la consulta. 

J.-A. Miller dice que un deber del psicoanalista consiste en “moderar los efectos analíticos por razones terapéuticas: no todo sujeto puede o debe hacer un análisis”.

Esto nos orienta en la derivación. Se trata de verificar la relación del sujeto con el inconsciente. 

Y si el terapeuta apuesta a que surja el genio del lugar, a que se aplique la regla de la asociación libre, situarse en una posición de gestión es aspirar a que, desde el lugar del universal que esa posición conlleva, se esté vigilante para no adueñarse del campo de aplicación de la regla. Sino más bien de sostener una clínica acorde a los tiempos que corren, de un Universal que sólo admite excepciones, paradójicamente. Por lo que es deseable que el practicante admita la deriva de nuestra época, acotándola y orientándose para ello en el caso singular, y conserve un lugar para lo inadmisible a ubicar en cada caso, a porfía de la segregación siempre al acecho.

Bibliografía General

Freud Sigmund, Obras Completas, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1986

• “Nuevos caminos de la terapia analítica”, (1919) T. 17 

• “Las resistencias contra el psicoanálisis”, (1925) T. 19 

• “De guerra y muerte. Temas de actualidad”, (1915) T. 14 

• “La moral sexual cultural y la nerviosidad moderna”,(1908)T.9 

• “Psicología de las masas y análisis del yo”, (1921) T. 18

• “El malestar en la cultura”, (1929-1930) T. 21 

Lacan Jacques, “La psiquiatría inglesa y la guerra”, en Uno por Uno nº 40, Eolia- Paidós, 1994.

• El Seminario Libro 17 El reverso del Psicoanálisis, Paidós, Buenos Aires, 1982.

Miller, Jacques A., “Salud mental y orden público”, en Uno por Uno n º36, Eolia-Paidós, 1993.

Eric Laurent, Psicoanálisis y Salud Mental, Tres Haches, 2000

• “Estado, Sociedad, Psicoanálisis”, en Uno por Uno nº 40. Eolia-Paidos, 1994. 

• “Institución del fantasma, fantasmas de la institución”, en Hay un fin de análisis para los niños. Ed. Diva, Bs.As., 1998. 

• “Los nombres del padre: psicoanálisis y democracia”, Freudiana 41, EEP- Paidós, Barcelona, 2004.

• “Del lenguaje público al lenguaje privado, topología del pasaje”, en Pase y transmisión Nº 7, Ed. EOL-Grama, 2004. 

• “Dos aspectos de la torsión entre síntoma e institución”, en Los usos del psicoanálisis Volumen I Encuentro Americano, Paidós, 2003.

Palomera, Vicente, “La deducción del psicoanálisis aplicado desde los principios mismos del psicoanálisis”, en ORNICAR? Digital N° 280 –Vendredi 1 Avril 2004.

Scheinkestel, Adrián, “La contraexperiencia”, presentación en Noche de la Orientación Lacaniana sobre el curso de J. -A. Miller El lugar y el lazo, EOL, Bs. As., 22-09-04.

Torres, Mónica, Clínica de las neurosis, Cuadernos del Instituto Clínico de Buenos Aires-10. Bs. As. 2005.

El Psicoanalista aplicado en el Hospital

El Psicoanalista aplicado en el Hospital

Salud mental e instituciones

Por Guillermo A. Belaga

El psicoanálisis tiene un lugar siempre que hay algún imposible a tratar. [1]

Poder pensar el psicoanálisis aplicado, siempre implica no perder de vista la perspectiva de que el recorrido analítico es un tratamiento de lo imposible. Desde la experiencia de lo real, el psicoanálisis se puede distinguir de las psicoterapias por pensar la vida del sujeto, su modo de gozar. Asimismo, reflexionar sobre el estilo de vida, incluye el lazo social, y en este sentido puede alcanzar, como recuerda Lacan en relación a los psiquiatras ingleses durante la Gran Guerra, inventar nuevas formas de comunidad.

Por otro lado, los principios continúan, la clínica en la institución debe ubicar el genio del lugar.

No perder de vista, que en el dispositivo analítico, hay un genio, es el inconciente [2], y aunque parezca obvio no son los analistas los genios. Sino que el analizante es el que tiene vocación de genio, es el que podría llegar a alguna invención de esa imposible relación entre los sexos.

Encontrar lo específico de la práctica en el Hospital no es sencillo, haciendo un estudio de la casuística de entradas y salidas de los tratamientos, comprobamos que el efecto de las psicoterapias es como el efecto placebo, en cuanto a que en pocos meses el 60% de las consultas tiene una resolución favorable, con independencia de la teoría aplicada.

Al respecto, una lectura de esto indica que "no se puede determinar la eficacia de los conceptos, sino que lo que se verifica es la eficacia del terapeuta" [3]. Por lo que estamos ante el desafío de ubicar lo particular del psicoanálisis en este cuadro de resultados similares.

Como el sujeto del inconciente difícilmente se describa en el terreno de la eficacia psicoterapéutica, entonces conviene apelar para aislar su funcionamiento y la eficacia del psicoanálisis en la época, su relación al cuerpo, a la función del padre, al problema del amor, para de esta manera ceñir de que goza cada sujeto.

1. El deseo del analista y los United-sinthomes

Al abordar el tema, no se puede perder el marco de referencia: la relación que tiene la práctica del psicoanálisis con la pregunta por el deseo del analista y la política de la cura.

Hay una escena conocida, una pregunta insistente en la iniciación de la práctica, me refiero a la formulación: ¿es posible el psicoanálisis en el Hospital?

La experiencia indica, que la misma cuestiona más al hospital como estructura, como Institución con una norma universalizante, e interroga menos al psicoanálisis. Es que esta pregunta deriva de la concepción del Simbólico articulado, el de los discursos, el del Amo y su reverso, que deja más como "sabido" y/o no cuestionado, lo que es un analista.

En este sentido, la novedad de poner el acento en una pragmática, el "saber hacer con" inaugurado por Lacan, permite reformular las definiciones de "Institución", y superar la disyunción entre Sociedad analítica y comunidad de los analistas, entre ordinación en intensión y el psicoanálisis en extensión. Hasta ahora, esta división ha obedecido a que la práctica en el Hospital, es pensada como una estructura determinada que implica descifrarla desde la lógica del padre -al modo del Tótem y Tabú de Freud-.

Este punto de vista daría un sentido a esta Institución, del que en consecuencia se podría diferenciar otro, concerniente a la estructura de la Institución psicoanalítica. Cuestión que abre a las tentaciones extraterritoriales.

Para salir de este problema, conviene tomar lo que dice J.A.Miller que parafraseando a John Searle en La Construcción de la Realidad Social define el "aparato" de psicoanalizar [4]: como un hecho institucional.

Este enfoque pragmático, sitúa que el hecho institucional, tiene como única condición que deba su existencia al lenguaje. Y lo distingue del hecho bruto, que no depende del mismo. De este modo introduce el problema del sentido y lo real, para repensar las referencias anteriores de Lacan a Lévi-Strauss, a una combinatoria social que ya tenía al Otro incluído.

Esta pragmática del psicoanálisis, ordenada a partir de la categoría de lo real como la ausencia de un programa: el "No hay relación sexual", establece que hay instituciones, no La Institución standard. Cada una definida por una práctica común del lenguaje, cuyo sentido es el uso que se le va dando al mismo, hasta construir una comunidad de vida que podríamos definir como comunidad clínica.

Desde esta perspectiva, la fórmula del hecho institucional variará en tanto un hecho bruto (real), tendrá un suplemento de valor y de sentido, en cada contexto dado.

En definitiva, del cambio axiomático, derivará pensar la construcción del deseo del analista de otro modo, de una manera que implique una desidentificación con el deseo de Lacan, si tomamos por ejemplo que en "La dirección de la Cura", es evidente que éste construyó el deseo del analista pensando-contra la IPA.

Así, en esta época el camino ya no es el mismo por la razón de que ya nadie puede arrogarse el ser representante exclusivo del psicoanálisis, justamente por estar afectados al hecho actual de que no hay un S1 legible.

En consecuencia, el deseo del analista se construye en relación a series no totalizables en la práctica clínica, como describe E.Laurent, los United- sinthomes -de la serie de los síntomas-[5]. Como se dice usualmente, con "un saber hacer... con lo que viene".

2. El Hospital y la formación

La práctica en la institución siempre fue parte de la formación, parte del deseo de ser analista. Un lugar para desarrollar la vocación curativa en relación al Otro -social-.

La institución "hospital", en general, -por propia experiencia-, es tomada como lugar de iniciación, como una bildungromans, una novela romántica, centrada en la trayectoria formativa del protagonista, y que conduce como paso necesario de un proceso pedagógico finalmente a una totalización, a un "analista realizado". Pero, este camino termina necesariamente emparentado con el análisis didáctico: la conclusión lleva a que el "analista formado" es el que afianza una extraterritorialidad para el psicoanálisis.

Sin duda, la pregnancia de esta concepción, contribuye a la devaluación, a poner en cuestión la práctica de El psicoanálisis en el hospital.

Diferente es concluir que la práctica en la institución, es sinthomatica para el practicante.

_______

a

Este matema se conecta a lo dicho, es una fórmula que implica que el Otro no existe, pero que no significa que no funcione.

Así el psicoanalista aplicado en las instituciones podría estar vectorizado por lo que se conoce como un final pasional, que considera tanto los valores de la ciudad (A), como la problemática sexual (a) como tal. Es lo que E.Laurent ha planteado como: el ubicarse en el mundo en una posición que no sea epicúrea ni estoica [6].

4. Las normas y las condiciones del acto

Cuando se gestiona una institución, se presenta lo que señalaba G.García en el reciente Congreso -de la AMP- en Bruselas: 1º la discordia existente entre lógica y realización, y 2º que el edificio, la organización que uno se dá de la práctica no debe ser disrruptivo con la arquitectura del psicoanálisis.

Asimismo, el saldo de un análisis, contribuye a abandonar el desafío a las normas, a dejar paso a un saber que diferencie el ideal, y sin esto no sería posible dar marcha a la buena burocracia.

Es que en cualquier momento, se pone a prueba el saber hacer un uso de la regla, y no un desprecio de la misma [7], lo que significa ya no estar cautivos del amor por la verdad -propio del discurso histérico-.

Fundamentalmente, el saber hacer traduce un viraje del ser hacia lo real, y este saldo del recorrido analítico, es condición para que el psicoanalista pueda gestionar la institución.

Emparentado, se encuentra el recurso a la ironía, que como ha dicho Miller conviene al psicoanalista no menos que al revolucionario.

Habla de que el Otro no existe, y que no hay discurso que no sea del semblante [8].

Ahora, si se tiene en cuenta que la Ley no lleva al ideal sino a lo real. Si el psicoanalista apuesta a que surja el genio del lugar, ésto es la aplicación de la regla de la asociación libre, situarse en una posición de gestión, es aspirar a que desde el lugar del universal que esa posición conlleva, se esté vigilante para no adueñarse del campo de aplicación de la regla.

Es decir, dejar abierto el poder pensar el problema del superyó -de la satisfacción de la pulsión-, ya que cada etapa de su aplicación esconde una elección de goce.

Así, la Institución tiene sus normas, pero se debe intentar construir la misma en términos de aceptar la fuga de sentido, de otorgar un lugar a la particularidad.

Existen indicios cotidianos, que ciertas formas clínicas y/o figuraciones de la transferencia provocan condicionamientos en los hospitales. Como también, en las instancias del llamado "Sistema de Cobertura" de obras sociales, y prepagas, hay un empuje hacia una "satisfacción de la demanda econométrica", que pone en aprietos, el acto analítico.

Al respecto, los practicantes, experimentan que es "mejor" que los tratamientos transcurran en una metonimia libidinal imaginaria positiva, y al contrario, temen el peor de los mundos: toparse con la transferencia negativa, con la sospecha.

Comentaré brevemente un caso de la práctica privada, para situar el problema. Se trataba de una jóven que gozaba de "enloquecer" al otro, que no quería trabajar, sólo enloquecer al otro. Su verdad, era gozar de la privación, como lo hace la histeria.

Y en un momento de la cura este modo de actuar se empezó a dirigir al analista.

El control del caso, demostró que la cuestión era no quedar transferencialmente bajo el modo del padre muerto, tomando en cuenta el antecedente inicial de la "quiebra" del padre, y que ya había hecho "quebrar" a otros analistas. Así, la intervención fue darle a entender con firmeza que si proseguía de esa manera, lo único que iba a lograr era seguir repitiendo. Confrontar a la analizante con esto, fue dejar de su lado la decisión por el trabajo, o de lo contrario, quedaba en la misma enunciación la posibilidad de terminar el análisis.

Con este relato se intenta dar cuenta de situaciones similares que pueden emerger en una cura en el Hospital, en donde se tendría que estar a la altura de soportar la posibilidad de sancionar las posiciones de goce, y las viscisitudes de un tratamiento de este tipo. También, esto es clave, sobretodo porque por la oferta que hacen las instituciones, existen muchos pacientes que llevan lejos su casamiento con la muerte.

5. Figuraciones clínicas, el Otro y el resto

El Hospital, frente a la inconsistencia del sujeto (S) aparece como una garantía del Otro, una garantía simbólica del Nombre del Padre.

Esto se comprueba en las llamadas "urgencias". En el estudio de la casuística, encontramos que en la Admisión los casos nombrados como "urgencias" reunían las coordenadas del trauma, del acontecimiento del decir. El detalle clínico en el seguimiento de estos sujetos, fué comprobar que en la rápida recepción de los mismos, la mayoría de estas urgencias habían modalizado sus síntomas al formalizarse el alojamiento en el Otro. Un comentario de uno de los practicantes, resume ésto: el "angustiado" de la admisión, se "convierte" en un "depresivo" al inicio de las entrevistas.

La práctica de la prescripción de psicofármacos, ha permitido entre otras cosas sostener y organizar los dispositivos de asistencia ambulatorios. Asimismo, lo que a fines del siglo pasado eran esperanzas de dominar la clínica a partir de algunos efectos concretos en lo real del cuerpo, ahora hasta los psiquiatras que más promocionaban los criterios exclusivamente farmacológicos, empiezan a aceptar los llamados "tratamientos combinados".

En un mayor silencio, transcurre el hallazgo de que el efecto placebo del medicamento alcanza entre 30% y el 60% de muchos transtornos, no solamente en las ansiedades y/o depresiones leves, sino también en casos de excitaciones psicomotrices.

También, un aspecto del ascenso de la retórica de las neurociencias y el desarrollo tecnológico, es la respuesta de algunos psicoanalistas de tomar la bandera del humanismo abandonada por muchos médicos.

En consecuencia caen en un ideal, que conlleva a una épica frecuente: la del poder de la palabra "contra" el psicofármaco. No caben dudas que la creencia en el psicoanálisis para la resolución del síntoma es una apuesta importante. Y sí, se comprueba en muchos casos la eficacia de la sustitución del medicamento por la palabra; el logro de cambiar la alienación al mismo por el saber que cada uno quiera obtener del análisis.

Pero, para modalizar esta "defensa", los obstáculos o inercias son una enseñanza. Es el caso comentado en un ateneo de una paciente con agorafobia, que al consultar recibía medicación tranquilizante desde hacía años como único tratamiento. Luego en pocos meses, efectivamente el tratamiento psicoanalítico logró conmover sus síntomas de "encierro", posibilitando que poco a poco dejara de tomar el psicofármaco.

Sin embargo, el dato remarcable, es que si bien dejó relativamente la píldora, el relato destacaba que sólo salía de su casa con la receta en su cartera: "por cualquier cosa que pudiera pasarle". Es decir, la paciente ha encontrado una solución a su síntoma fóbico, se ha hecho de un nombre inscripto en un trozo de papel para circular por el mundo.

Aquí la discusión encontró válido preguntarse, si seguir apostando a un franqueamiento, o respetar este nivel de reducción significante, como límite.

Por último, un paciente psicótico, cuya soledad es consecuencia de la cizaña repetitiva del automatismo mental, demostró otro aspecto de la práctica: como el holding puede ser un recurso necesario, como revés a la sesión analítica breve.

Así, la temporalidad significante de la sesión, su semántica, puede ser seguida en un arco que va de la tragedia al chiste como modo de hacer con el parasitismo del lenguaje. Pero para sostener esta lógica, se requiere que la institución lo aloje en otros dispositivos, conformándose una red que conjuga el lazo social y la suplencia.

Asimismo, otro acontecimiento de esta cura resultó una enseñanza en relación a la gratuidad de los tratamientos en la institución.

Resultó que el paciente se enamoró de una "acompañante terapéutica", lo que iba poniendo en dificultades el modo en que había construido una solución frente al sexo. Desde esta perspectiva de lo real, se indicó que pasara a pagar dicho acompañamiento, que lo sancionara como un trabajo; lo que lo pacificó al dejar la relación con esta mujer en un platonismo. Esta distancia asintótica, regulada por el pago, tiene el detalle que el tratamiento "libidinal" del amor y el dinero no comprende directamente a la persona del analista, quedando éste en el Hospital, en el lugar del que recibe el testimonio.

Sin duda, el caso muestra la disyunción en la psicosis de los términos del fantasma, pero con los mismos se ha encontrado un nuevo artificio, "más seguro" para el paciente.

6. A la salida la vergüenza y el pudor- a <> A

Se evidencia, en controles, y presentaciones que la gran mayoría de los casos son de la entrada y el inicio de un análisis. Asimismo las salidas están lejos, de lo que consideramos un final.

Hemos señalado en la introducción la eficacia del psicoanálisis con otras psicoterapias, en relación al común efecto placebo.

Con esto, ¿dónde comenzar a ubicar lo específico del psicoanálisis como terapéutica que no sea como las demás? Avanzaría para iniciar una respuesta, con algunas hipótesis de porqué los pacientes deciden no continuar y/o suspender los tratamientos.

Así, tomando el par Alienación/Separación, se podría conjeturar que:

1. del lado de la Alienación: donde el sujeto se inscribe en el Otro, y los efectos de sentido se producen por la identificación primera (S1).

La clínica en el Hospital se demuestra eficiente por:

- la tendencia "natural" del sujeto a identificarse,

- por el hecho que la identificación aliena al sujeto al lugar del Otro, en la búsqueda de su ser. Al menos este saldo lo detiene un momento en su indeterminación subjetiva.

- también, la operación alienación, deja situada -lo que no es desdeñable- la garantía en el Otro social (función del hospital público).

Detenerse en la cuestión de la garantía tiene su importancia porque es un hecho que al principio del análisis, luego de conmovido cierto punto imaginario, la relación al inconciente, introduce una inconsistencia simbólica. Esta inconsistencia, en el vector de la transferencia, necesita funcionalmente de una consistencia simbólica del lado del Otro. Es el punto donde el analista ocupa ese lugar de significante del nombre del padre como garantía.

Esto por supuesto, es un momento en la trayectoria del análisis, pero que no debe dejar de advertirse, ni quizá de hacer un buen uso del mismo en la cura. Si uno intenta muy rápidamente llevar al campo del Otro sin garantías puede ser que se interrumpa el tratamiento. En tanto, éste es un punto de una simbolización desconcertante para el paciente, la del sujeto culpable, la del sujeto en deuda y está la posibilidad de recentrar esta simbolización, se podría decir, gracias al analista, en posición de Nombre del Padre.

Esto permite formular una cuestión que involucra el estatuto social del hospital, en relación al cálculo de la interpretación y sus efectos en la caída de las identificaciones, que llevan al paso del nombre del padre al campo del Otro sin garantía, en conexión a un cuidado ético de los valores de la ciudad. En este sentido, lo que orienta al psicoanalista es la evaluación del síntoma del sujeto.

Y tampoco pensar que porque este paso no ocurre es un fracaso, dado que el no franqueamiento, puede igualmente producir a veces ciertos saldos positivos del análisis, ligados al aligeramiento de la culpa. Se puede encontrar cierto efecto de aligeramiento del Super Yo, un cambio en la lectura de la neurosis de destino, una pacificación en relación a los estragos del Otro, sin franqueamiento del punto de consistencia del analista -en tanto nombre del Padre-.

2. Ahora, si tomamos el lado Separación: donde la inscripción es en el lugar del goce (a).

Es dónde aparece la mayor inercia. En este sentido, un rasgo que ayuda a esclarecer este punto es el encuentro con la vergüenza y el pudor.

Esto se pudo deducir de un caso, de un controlante, en que el paciente no quería continuar en el hospital en el punto que éste, era una continuación de la metonimia familiar.

Al respecto, se pueden ubicar mediante el matema: a <> A los siguientes fenómenos:

1) el agalma de la transferencia, 2) el dinero, y también el surgimiento de 3) la vergüenza, en el campo del Otro.

De esta manera con esta escritura se reúne una articulación de extimidad entre el plus-de-gozar y el Otro.

Al respecto, de la vergüenza se sabe que es un fenómeno que ocurre en presencia de un testigo, primero en el plano imaginario de la intersubjetividad, pero sobretodo como efecto de la mirada del Otro. Es la entrada en escena de esa mirada íntima, lo que puede llevar al paciente al escamoteo. ¿De qué? De su deseo, dado que se instaura precisamente en el campo de la mirada. Como sitúa Guy Briole, lo que Lacan denomina "vergonzontología" (hontologie-honte-ontologie) afecta tanto a lo real causal del sujeto como a lo que revela el encuentro con el horror, que vuelve al sujeto en forma de mirada que lo juzga y lo hace extraño entre los suyos [9]. Un sujeto avergonzado por ser excluído, en inclusión.

En la práctica analítica, no es raro que el propio paciente, al final de las entrevistas preliminares, pida acostarse en el diván cuando es afectado por la vergüenza –asociada a hechos o principalmente a fantasías de deseo, particularmente íntimas y secretas, que pueden ya involucrar al analista en ese tiempo del análisis-.

Entonces, la vergüenza es un indicio de transferencia, pues el analista es colocado en el lugar del público, cuestión fundamental para pensar las "deserciones" en el hospital.

Esto también los devela como espacios de la ciencia, donde la exposición pública no deja lugar muchas veces a hurtarse de la mirada. Recordemos al respecto, la respuesta de Lacan: el elogio al barroco como algo propio del psicoanálisis, en el sentido de una "ética posbarroca" [10].

Sin embargo, el psicoanalista advertido de estos efectos, deberá regular los propios de su acto para a su vez, despertar y "dar vergüenza" y llevar la experiencia a un punto donde quizás el análisis deba proseguir si se cumple su apuesta, en otro contexto.

Es que, para finalizar, si el programa de la práctica en la institución va contra el parloteo, la resolución sintomática siempre debe ser evaluada en conjunción con la transferencia.

Así, Lacan, dice que la misma no es la puesta en acto de lo real del inconsciente, sino puesta en acto de la realidad sexual del inconciente.

En la medida en que el análisis -como principio- es la no-relación sexual puesta en escena.

De esto se trata.

Notas

1- Laurent, E.: Psicoanálisis y Salud Mental, "Posición del psicoanalista en el Campo de la Salud Mental", Bs.As., Ed. Tres Haches, 2000, pags. 33-34

2- Miller, J.A.: Rev. El Analiticón Nº1, "Genio del psicoanálisis", Madrid, Ed. Correo/Paradiso, 1985, pags. 5-15

3- Laurent, E.: ib. Op. Cit. pag 42

4- Miller, J.A.: Estudios Psicoanalíticos Nº4, "El aparato de psicoanalizar", Madrid, Ed, Eolia/Miguel Gómez, 1988, pags. 15-32

5- Laurent, E.: notas de la intervención que hiciera durante el foro: "La brújula del psicoanálisis", en el Congreso de la AMP, Bruselas, 18.07.02

6- Laurent, E.: Los objetos de la pasión, "Pasión y ética del psicoanálisis", Bs.As., Ed. Tres Haches, 2002, pags. 102-3

7- Laurent, E.: Psicoanálisis y Salud Mental, "El psicoanalista, el ámbito de las Instituciones de la Salud Mental y sus reglas.", Bs.As., Ed. Tres Haches, 2000, pags. 79-92

8- Miller, J.A.: Uno por Uno Nº34, "Ironía", Barcelona, Ed. Eolia, 1993, pags. 6-12

9- Briole, G.: Cuadernos de Psicoanálisis Nº26, "De la vergüenza", Bilbao, Ed. Eolia, 2002, pags. 253-55

10- Laurent, E.: Síntoma y Nominación, "El reverso del síntoma histérico", Bs.As., Colección Diva, 2002, pags.13-23

PUBLICADO POR Nilda Hermann

El Tiempo

Queridos amigos,los invito a ver la pelicula "El Tiempo",esa es la traduccion,en realidad el director la llamo "Tiempo".Me gustaria poder discutir sobre esta pelicula ,que es del mismo director que "Hierro3".Me parece que es la mas occidental de este director,o la mas occidentalizada.Les mando un comentario del mismo Kim Ki Duk.

"Es un deseo instintivo buscar cosas nuevas. Es humano sufrir a causa del paso del tiempo. El amor es encontrar cosas nuevas en nuestras actividades cotidianas. La vida significa entender que nada dura para siempre, a causa del paso del tiempo.

Aquí están unos amantes, locos el uno por el otro. Pero, tras una larga relación, no es que se haya deteriorado el amor, sino el latido de sus corazones, la sintonía, la pasión y el deseo que sienten el uno por el otro. Yo les planteo la pregunta… una pregunta absurda.”
Saludos,Monica Bureau.

CONVERSACION CON ERIC LAURENT

Conversación con Eric Laurent
Acerca de los dispositivos institucionales en el Servicio de Salud Mental del HCSI

Esta conversación fue realizada en París en septiembre de 2005.
Eric Laurent, es psicoanalista en París, AME de la ECF y Delegado General de la AMP.
Conocido por todos nosotros por sus desarrollos teóricos y clínicos en el marco de la orientación lacaniana, su enseñanza nos sirve de guía para nuestra práctica cotidiana.
Así, muchas de sus intervenciones y publicaciones expresan su preocupación por establecer la relación del psicoanálisis con las instituciones (por nombrar algunos de sus textos en nuestra lengua: Psicoanálisis y Salud Mental, y Ciudades analíticas) transmitiendo una política y un “saber hacer” necesario para los practicantes y psicoanalistas que quieran estar a la altura de nuestro tiempo.
A partir de su lectura, y de la experiencia que llevamos a cabo en el Servicio de Salud Mental del HCSI, nos vimos motivados a dialogar con él en relación al psicoanálisis aplicado a la institución.
A continuación trascribimos la conversación y le agradecemos su escucha atenta y entusiasta.


Emilio Vaschetto: Integramos un Servicio de Salud Mental que funciona en un Hospital general perteneciente al municipio de San Isidro, al norte del gran Buenos Aires; municipio que abarca una población de cerca de 300.000 habitantes.
Desde hace 6 años el Dr. Guillermo Belaga es el Jefe del Servicio, y desde este año ha sido nombrado coordinador de Salud Mental del distrito.
Así, el proyecto que inicialmente fuera planteado para el Servicio y el Hospital, entra ahora más en conexión efectiva con los Centros de Salud (primer nivel de atención, unidades sanitarias), y otros dos Hospitales, todos ellos pertenecientes al Sistema de Salud Pública municipal.
Específicamente, el Servicio de Salud Mental fué pensado con una estructura de “red”: la admisión, los talleres –donde participa Carolina Alcuaz -, la presentación de enfermos, el equipo de urgencias subjetivas - que coordino -, los consultorios externos, la interconsulta y los dispositivos grupales, todos entran dentro de esta estructura.
Asimismo, una de las características del Servicio es que no posee internación psiquiátrica. Todas la consultas se sostienen en forma ambulatoria.
Con respecto a la admisión, es el reverso de lo que sucede en otros hospitales en los que hay listas de espera interminables. En nuestro caso el paciente es admitido inmediatamente, ya que como sabemos la urgencia es generalizada. Esto es algo de lo que hemos transmitido en el libro de La urgencia generalizada, en el que usted ha participado. Partimos del hecho más frecuente: que quien llega al Hospital lo hace en urgencia, y por ende no se lo puede colocar en una lista de espera.
Hay desde luego quienes ingresan en una lista de espera y que reciben un tratamiento tradicional de una o dos sesiones semanales.
En la urgencia subjetiva, en la angustia, la perplejidad, interviene el equipo de urgencia formado por una inquietud personal y con el aval y el impulso decidido del Dr. Guillermo Belaga. La atención en guardia hasta entonces, se reducía a abordar en forma tradicional sólo los episodios típicos: crisis de excitación psicomotriz, accesos alucinatorios-paranoides, etc.
En cambio, desde el punto de vista de la orientación lacaniana, veíamos que se escapaban muchas cuestiones, ya que en esta época las crisis dejaron de ser las manifestaciones típicas del manual, para pasar a ser manifestaciones más o menos polimorfas propias de las rupturas de los lazos sociales.Así tratamos de estudiar estos fenómenos, y abordarlos de una manera por así decir menos clásica.
El equipo de urgencias subjetivas tiene una modalidad que le es propia.

Carolina Alcuaz: Por otro lado, el Servicio cuenta con una actividad de formación teórico-clínica importante.
Dentro de las distintas actividades tenemos: ateneos clínicos, presentaciones de casuísticas, grupos de investigación, presentación de enfermos y comentario de las mismas.
Estas actividades forman parte del curso anual del Servicio “Actualización en clínica psiquiátrica y psicoterapias”. El énfasis en la formación está puesto en el psicoanálisis de orientación lacaniana y en la clínica psiquiátrica en su sentido más clásico.
En este momento el Servicio es muy demandado por la oferta sólida de formación, a cargo de los profesionales que trabajan en él.
Habiendo también una inserción muy fuerte en las diferentes cátedras universitarias tanto en la Facultad de Medicina, donde contamos con el Profesor Juan Carlos Stagnaro, como consultor y docente del Departamento de Salud Mental; como en la Facultad de Psicología, especialmente con la Práctica profesional “Clínica de la Urgencia” cuya titular es nuestra colega Inés Sotelo.
Continuando con los dispositivos, están los Talleres para pacientes, fue Guillermo Belaga quien crea este dispositivo respondiendo principalmente a un obstáculo clínico: por un lado, la dificultad observada en algunos pacientes en sostener sus tratamientos o no encontrar en ellos un soporte suficiente en la cura, y por otro lado, la dificultad de sostener el lazo social .Esta cuestión clínica ha guiado el criterio de admisión de los pacientes al taller, más allá de una cuestión diagnóstica.
Una de las políticas de los mismos es apuntar a la creación del lazo social. De tal manera que es importante señalar que los talleres no funcionan como laborterapia, ni como pasatiempos, ni están orientados por un ideal previo, lo que podría ser aprender a pintar, a dibujar, a tocar un instrumento musical ,etc.
Actualmente funcionan siete talleres (música, juego de palabras, artesanías, recreación, expresión corporal, dibujo, letras) y en ellos tratamos de evaluar, en el caso por caso, qué uso hace el paciente del dispositivo, qué le ha servido y qué efectos terapéuticos se produjeron.

Emilio Vaschetto: Los dispositivos no tienen una estructura jerárquica entre ellos, no está la idea sostenida en algunos neuropsiquiátricos de que los talleres sirven para un determinado momento del tratamiento -para la rehabilitación por ejemplo-, por el contrario, muchas veces nos encontramos con que un sujeto puedo haberse tratado solamente en los talleres. Más aún, en algunas ocasiones el paciente en estado de urgencia ha sido derivado a los talleres. Se trata entonces del uso que un paciente puede hacer de los dispositivos.

Carolina Alcuaz: El dispositivo de Talleres funciona dentro de la estructura de “red”, esto implica que desde los profesionales que coordinan los talleres se trabaja con los terapeutas de los pacientes, tanto en el control de los casos, como en la comunicación frecuente sostenida con ellos.

Emilio Vaschetto: La presentación de enfermos es otro de los dispositivos con los que cuenta la red del servicio. Muchas veces el sujeto se sirve de ella para dar su testimonio, solicita la presentación como un recurso más al que apela. A diferencia de las presentaciones de los hospitales psiquiátricos en salas de crónicos donde el sujeto aburrido espera la presentación, aquí la presentación es propuesta como un recurso más dentro de la dirección de la cura. Recuerdo el caso de un paciente que pidió una segunda presentación, habiendo localizado en el público a su familia, mientras él padecía un delirio genealógico. Es así que la familia dejó de ser Unheimlich para pasar a ser un elemento pacificante para él.

Carolina Alcuaz: Siguiendo con la actividad formativa y en serie con la enseñanza de la presentación de enfermos, la idea es sostener un diálogo entre el psicoanálisis y la psiquiatría que favorezca el trabajo en el hospital.

Eric Laurent: Todo esto que ustedes cuentan me parece interesante y novedoso, me gusta esta atmósfera que ustedes transmiten de entusiasmo, innovación, investigación, un buen diálogo con la psiquiatría, y también la innovación dentro de los dispositivos de asistencia social. Es una ventaja de la situación de la Argentina, probablemente se puede inventar más en el contexto argentino que en nuestro contexto , donde pesa más la idea de los aparatos estatales. Estoy muy interesado por el margen de maniobra que han tenido o que han sabido inventar, en esta invención de formas nuevas. El punto que me parece muy adecuado es lo de concebir esto como una red de la cual el paciente, el sujeto puede hacer uso, como los usos del síntoma, tema del Encuentro Americano (2005) y tema de investigación en la Escuela. Esto parece muy fructífero, precisamente se sacan las consecuencias de los dispositivos y se los reordena así. La descripción que ustedes hacen da cuenta de un re-uso, de un bricolage. Los talleres, la presentación de enfermos, la admisión, ya existían en la historia de la psiquiatría, todo esto son formas que no vienen de otro mundo. Esta invención toma formas que ya existen y les da otra manera de funcionar, otro uso, para los pacientes. Hay una “desjerarquización”, es una red significante y al mismo tiempo otra manera de funcionar, en la cual el sujeto puede elegir su recorrido y al mismo tiempo la red se puede adaptar a las manifestaciones polimorfas. Las manifestaciones polimorfas son las más numerosas, incluso cuando el sujeto es incluido en los dispositivos, el sujeto se polimorfiza; una de las formas del síntoma contemporáneo es precisamente esta polimorfización, la dificultad de incluir al sujeto dentro de un cuadro definido. Incluso si se pasa al nivel DSM de la fragmentación del síndrome, esta fragmentación no da cuenta de esta polimorfización del síntoma en su forma contemporánea, determinada por múltiples factores. Estamos enfrentados a un nivel profundo, interactivo en el sentido de Ian Hacking, en el cual este juego de la hipermodernidad, esta interacción del sujeto con los dispositivos de los que hace uso, está a un nivel de interacción tal que estamos todos llevados a una nueva diseminación. En este sentido creo que también la presentación de enfermos, ejercicio que venía de una forma dogmática, magistral, en la cual el presentador era el amo del saber y demostraba la manera con la cual una forma, cualquiera sea su extrañeza, entraba en la categoría precisa y determinada por la escuela a la cual pertenecía el psiquiatra que hacía la presentación. Precisamente esto es de otra época, no utilizamos el dispositivo así, mantenemos el viejo término de presentaciones de enfermos como ustedes mantienen el de talleres etc, pero no es este contexto semántico, estamos en otro contexto. Sabemos por el psicoanálisis mismo que el horizonte del caso no es hacer entrar el caso en la categoría, es obtener que el sujeto mismo pueda contar su propio caso, el psicoanálisis tiene al horizonte el pase, donde el sujeto cuenta su caso a la comunidad; de la misma manera es subvertir el dispositivo en el cual el que enseñaba era el psiquiatra. Ahora el paciente es el que enseña, le permite a él mismo hacer uso del dispositivo de enseñanza para presentarse a sí mismo y presentar lo irreductible del enigma que lo ocupa. Así lo indescifrable en la psicosis puede insertarse. Entonces, si tomamos el viejo artículo de Lacan del 31’ “La estructura de las psicosis paranoicas”, él habla de la alegría, del entusiasmo del sujeto de comunicar su verdad y al revés del paranoico reticente, perseguido, hay una expansión del sujeto. Por ejemplo, el sujeto del que usted hablaba, que tenía un delirio genealógico, utiliza el dispositivo para alojar la familia, para insertarse dentro de la comunidad, es excelente, como modo de seguir una lógica: dejar que el sujeto pueda por si mismo interpretar los desniveles de los dispositivos que se le proponen, admisión, talleres, etc. El saber psiquiátrico mismo, si se toma la presentación como experiencia de saber, en los talleres se hace, en la presentación se piensa, se centra en el saber, dejar al sujeto incluirse, manifestar cómo el mismo interactúa, cómo él mismo puede ser un agente y no un objeto del saber y en este sentido se trata de reordenar esto, esto permite dar toda una nueva función a estos dispositivos dejados por la historia de la psiquiatría, y esto da toda otra atmósfera de transmisión. Ustedes transmiten muy bien el ser al mismo tiempo una escucha innovadora, escuchar no significa ser secretario, anotar, sino en el sentido de inventar cosas, dispositivos, y hacer cambiar a los viejos dispositivos su función, a la velocidad máxima en que se pueda, tolerable desde luego por el ámbito, por las tradiciones etc, teniendo en cuenta cierta precaución, no solo innovación, sino precaución para que sea admitido dentro del discurso general.

Carolina Alcuaz: Pensaba, teniendo en cuenta el uso que el paciente hace del dispositivo, de la circulación y el lugar que elige, que esto implica tener en cuenta una política del uno por uno. Es así como un paciente puede recorrer el dispositivo de talleres y ver en cual se va a quedar, cuál puede funcionar para él, y su inclusión puede aún no ser definitiva. Dentro de lo “grupal”,“lo universal”, se sostiene lo “particular” de cada uno, por ende la coordinación, en los dispositivos, por ejemplo en los talleres, apunta a ir más allá de coordinar una tarea en común (música, plástica, etc.),se trata de coordinar ciertos efectos de transferencia que se producen.

Eric Laurent: Sí, es eso. La dinámica grupal es infernal, hay un real en juego en toda esta dinámica. Me parece que esto es un tema fundamental,porque si ponemos todo el acento sobre el uso que hace el paciente, entonces el tema sería cómo coordinar, qué hace que esto no de un movimiento donde el sujeto pase de una cosa a la otra. Si no hay un principio que ordene la red, es decir que la red no esté dejada a un movimiento ciego. Es la razón por la cual en los años 60’ en psiquiatría institucional, se hablaba de reglas, de leyes, era lo simbólico: la ley, las reglas, recordarle la ley al paciente, marcarle los límites. El acento en la clínica pasa de la estructura simbólica al punto de real, y esto permite tomar en cuenta la idea de que el principio de ordenamiento es apuntar a lo real. Hay en esta interacción general, un más allá, un real, y el real que está en juego se determina por la clínica; en este desarrollo nuevo de la época, un desarrollo nuevo de los dispositivos que puedan entrar en resonancia con la segunda clínica de Lacan, segunda y post segunda - J.A.Miller dijo un número de cosas bajo este significante de la segunda clínica- que va hacia la época de los nudos, esta clínica pone el acento en el punto real y en las formas del lado del polimorfismo del síntoma, de su soltura, más que del lado-como en la época clásica de la enseñanza de Lacan- de una cierta arborescencia de la estructura, el árbol diferencial ; el nudo más bien desjerarquiza y entonces lo que hace punto de capitón no son las reglas o el funcionamiento de la cultura o lo que sería la ley de constitución, más bien a partir del problema clínico del sujeto poder determinar un anclaje, qué es lo que hace capitón para este sujeto. Entonces, utilizar el detalle clínico, ya sea que surja dentro de la presentación, dentro del taller, sea dentro del momento donde se abre algo efectivo dentro de la urgencia, utilizar esto para abrochar algo de la particularidad del sujeto, esto es el principio de abrochamiento, de regulación del dispositivo, es la otra vertiente de la problemática del uso, no es sólo una conveniencia, hay dirección hacia este abrochamiento.

Carolina Alcuaz: Es así cómo a partir de captar el punto de capitón para cada sujeto podríamos pensar en los distintos efectos terapéuticos - presentados por el Servicio en el último Encuentro Americano-, la organización espacio-temporal, la vivificación del cuerpo en la psicosis, la limitación del goce invasor, etc. Esto implica apuntar al síntoma como modo de funcionamiento para el sujeto.
Ha sido usted muy amable por esta conversación.