miércoles, 14 de mayo de 2008

Filosofía y Psiquiatría

Dr. Norberto Aldo Conti
Presidente del Capítulo de Epistemología e Historia de la Psiquiatría (APSA) 2000-2004
Prof. Adj. de Psicología y Psiquiatría Fenomenológica, Fac. de Psicología (UBA)
Prof. Titular de Historia de la Psiquiatría, Fac. de Medicina (USAL)
Jefe de Servicio – Hospital José T. Borda

1. Introducción:

El filósofo y psiquiatra Karl Jaspers sostuvo que el origen de la reflexión filosófica ha sido el asombro ante la naturaleza, la pregunta acerca del conocer y finalmente la angustia ante el misterio de la propia existencia.(29) Se puede coincidir en mayor o menor medida con esta propuesta pero lo indiscutible es que la filosofía ha sido, desde los inicios históricamente reconocibles de la autoconciencia humana, una capacidad constitutiva de su naturaleza a tal punto que los estudios críticos de la segunda mitad del siglo XX respecto a la historiografía de la filosofía han llevado el origen de esta capacidad reflexionante mucho más allá de los presocráticos del siglo VI aC. Trabajos pioneros de Gigon (19,20) y especialmente de Eggers Lan (15) muestran la presencia de la reflexión filosófica en los poemas homéricos y también en Hesíodo y yendo más lejos aún vemos un reflexionar de corte filosófico en la llamada literatura docta sumeria florecida hacia 1900 aC.(34) y también encontramos un reflexionar de carácter francamente existencial en el Cantar de Gilgamesh, (2,8,34) primer poema épico de la historia puesto por escrito hacia 2800 aC. en la mesopotamia central ¡Dos mil años antes de la escritura de los poemas homéricos!
No es nuestra intención pretender una presentación, ni siquiera sumarísima, de estos desarrollos en sentido histórico, si lo es resaltar que una forma de pensamiento reflexivo al que llamamos filosofía está presente al menos desde la época en la cual tenemos registros históricos del desarrollo de la cultura y que, no casualmente, desde esa misma época tenemos registros descriptivos, críticos e interpretativos acerca de la locura.
En este contexto relacional entre filosofía y psiquiatría intentaremos, primero, describir un itinerario representativo de las relaciones filosofía -locura, y filosofía-psiquiatría, y después, presentar algunos terrenos de intersección especiales entre disciplinas filosóficas y psiquiatría en la actualidad.

2. Locura, Psiquiatría y Filosofía:

Si aceptamos el postulado de que la reflexión filosófica y las concepciones acerca de la locura pueden ser reconocidas desde el inicio de los tiempos históricos debemos, en principio, diferenciar la relación establecida entre ellas en diferentes épocas.
En este sentido sostendremos, como lo afirma la historiografía psiquiátrica contemporánea, (41) que hasta los inicios del siglo XIX no es posible hablar propiamente de psiquiatría, en tanto discurso diferenciado, socialmente reconocido y explotado por una capa profesional con espacios de formación académica, publicaciones y lugares de práctica clínica; vale decir que hasta los inicios del siglo XIX la psiquiatría no se ha constituido como matriz disciplinar, (9,37,41) por lo tanto, solo de aquí en adelante podemos referirnos a las relaciones entre psiquiatría y filosofía, mientras que en épocas anteriores nos referiremos a las relaciones entre locura y filosofía.

3. Locura y Filosofía en la Antigüedad:

La concepción antigua de la locura, si bien tuvo un desarrollo polifacético dependiente de las diferentes tradiciones culturales en las cuales era interpretada, (7,13,18,47) nos ha dejado como impronta sustancial en el desarrollo del pensamiento occidental las consideraciones de la medicina hipocrática.a (1,27,39,46,47)
Para la tradición hipocrática b la locura, que podía presentarse de tres maneras: frenitis, manía y melancolía, tenía su origen en una afección cerebral y la causa de dicha afección, al igual que para cualquier otro órgano corporal, se debía a una alteración humoral; el soporte especulativo de la misma era la Teoría Humoral. c En ella justamente encontramos un campo fecundo de relaciones entre filosofía y medicina ya que su expresión madura (Siglo IV aC.) representa el sincretismo de al menos tres líneas de reflexión filosófica existentes en la época de su constitución: el pitagorismo d, la noción de equilibrio e y el elementalismo de Empédocles. f (3,46,49,52) Es importante destacar que la interpretación humoral de las enfermedades en occidente fue el principal soporte teórico de la medicina hasta comienzos del siglo XVIII. Por fuera de los escritos hipocráticos debemos destacar los aportes de Platón a la comprensión de la existencia, la conducta y el conocimiento humanos g (14,15,16,21,54) y muy especialmente las consideraciones de Aristóteles en torno al temperamento melancólico. h (27,60)

4. Locura y Filosofía en la Edad Media

Lo que llamamos Edad Media es un largo período histórico que va desde la disolución del Imperio Romano de occidente hacia el año 450 dC, hasta los inicios de Renacimiento en el siglo XIV. De él quisiéramos rescatar dos aportes fundamentales de la filosofía que impactan sobre las interpretaciones de la locura: el pensamiento de San Agustín i y la escolástica árabe. j

5. Locura y Filosofía en el Renacimiento

Este período, que se desarrolla con mayor intensidad en las ciudades comerciales de Italia, inicia un cambio en las formas de pensamiento en occidente que continuará durante la modernidad. En el campo de la medicina concurren varias líneas de innovación que serán el punto de inicio de la medicina moderna, k (39) por otro lado reaparece, de la mano del humanismo griego, la concepción del temperamento melancólico, acuñada por Aristóteles, y su relación con el genio y la locura l (1,60)

6. Locura y Filosofía en la Modernidad

En los doscientos años que van de principios del siglo XVII a los inicios de la psiquiatría en el siglo XIX la concepción occidental acerca del hombre y la naturaleza sufre una profunda transformación iniciada con el racionalismo cartesiano m (11,12,40) y continuada, primero, por el empirismo inglés n (40,42)y luego por el criticismo kantiano, o (31,33,40,53) más allá de las diferencias que los separan todos concurren a radicalizar el giro gnoseológico y el proceso de secularización del conocimiento, fundamentando los desarrollos de la “Nueva Ciencia”. (55) La locura se define en esta época por oposición a la razón, el más caro bien constitutivo de la naturaleza humana. En este contexto la preocupación central de los filósofos será, fiel a la tradición que cada uno representa, reflexionar acerca de las posibilidades y límites del conocimiento; por este motivo no es extraño que además de proponer modelos de funcionamiento de la mente humana muchos de ellos incursionen en el análisis de la locura en tanto antípoda paradigmática de la razón. p (32)

7. Psiquiatría y Filosofía

La primera matriz disciplinar psiquiátrica está representada por el alienismo introducido por Phillipe Pinel a principios del siglo XIX en la Francia Postrevolucionaria, si bien su formación médica lo llevó primero a buscar las causas de la locura en el método anatomopatológico, propiciado en la misma época por Bichat, fueron las ideas iluministas las que moldearon su interpretación de la locura y lo llevaron a desarrollar su famoso tratamiento moral. q (6,4)
Jean Etienne Dominique Esquirol, discípulo de Pinel, mantendrá en líneas generales la doctrina del alienismo introducida por aquél, pero se aproximará más a los desarrollos de la segunda mitad del siglo XIX, en efecto, Klaus Dörner (24) a ubicado la obra de Esquirol en lo que él llama un positivismo psiquiátrico sociológico ya que está presente en su pensamiento la idea de locura como enfermedad corporal (cerebral) pero mantiene el interés por los condicionamientos psicosociales. En el plano político Esquirol no es un revolucionario sino un conservador moderado de la época de la Restauración, (24) por lo cual sus influencias filosóficas no son los ideólogos sino la filosofía de Royer-Collard. r A partir de ella profundiza la observación clínica y la distinción de los síndromes psicopatológicos poniendo énfasis en la función de control de las atención voluntaria. (Lo que Bercherie llama “una concepción monárquica-constitucional”).(6)
Wilhelm Griesinger introduce en Alemania el alienismo de Pinel en una época en la cual el pensamiento psiquiátrico alemán está marcado por la dicotomía entre psiquistas y somatistas. s Griesinger publica, en 1845, su Tratado sobre las enfermedades mentales donde presenta una nosografía unitaria de la locura, retomando el concepto de psicosis única introducido por su maestro Zeller. Su pensamiento, que cabalga entre la unidad del alienismo de la primera mitad del siglo y la pluralidad de las enfermedades mentales de la segunda mitad del siglo, influirá profundamente sobre Kahlbaum y Kraepelin. (6,41,57)
En la segunda mitad del siglo XIX el alienismo da paso a la clínica de las enfermedades mentales y al advenimiento del psiquiatra. En efecto, el discurso médico acerca de la locura se encolumna detrás del desarrollo de la medicina “científica y experimental” encuadrada en la filosofía positivista t y, a partir de la popularización del descubrimiento de Bayle (1822) del modelo explicativo de la parálisis general progresiva que incluye etiología, fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento, las enfermedades mentales son interpretadas como entidades clínico-evolutivas que se diferencian a través del detalle clínico y las formas terminales, enfermedades que se producen por un trastorno o lesión cerebral que, si bien se desconoce, en el futuro será identificada. (6,41,56)
Lasegue, Falret, Magnan en Francia; Kahlbaum y Kraepelin (22,23) en Alemania son, a nuestro entender, los autores que construyen la clínica de las enfermedades mentales dejando establecida la arquitectura de las nosografías psiquiátricas presentes a principios del siglo XX y rediscutidas sobre principios del siglo XXI. u (6,41,56)

8. Psiquiatría y Fenomenología

En 1913 el joven psiquiatra Karl Jaspers publica una obra que presenta un tratamiento inusual, para la época, del conocimiento psiquiátrico; en su introducción dice: “ ... En lugar de presentar resultados que tienen una pretensión dogmática, este libro ensaya familiarizar al lector con los problemas, las preguntas que se plantean y los métodos; en lugar de plantear un sistema teórico particular, querría aportar una clasificación fundada en la reflexión metodológica ...” (Psicopatología General, 1913)(28)
A partir de aquí se inicia una crítica, fundada en la reflexión filosófica, a la creciente postura dogmática del naturalismo psiquiátrico que coincide, hacia los años `30, con una amplia reflexión crítica en Europa acerca de los alcances del positivismo naturalista que será el punto de inflexión de su reinado como interpretación hegemónica de la realidad. (26)
La reflexión iniciada por el joven Jaspers parte de la corriente filosófica orientada por Edmund Husserl, v la Fenomenología, (25,26,59) y, a partir de sus postulados básicos, va a la búsqueda de aquello perdido, olvidado y, a veces, francamente desechado por la psiquiatría naturalista: la vivencia del paciente, los contenidos de conciencia que acompañan a las descripciones clínicas, toda la compleja realidad subjetiva del padecimiento mental solo reconocible a partir de la inclusión de la palabra en la ya existente clínica de la mirada.(30,56)
La propuesta de Psicopatología General (1913), no continuada por Jaspers, w es el punto de partida de un conglomerado de desarrollos aparecidos en Francia x y Alemania y que, si bien parten de fundamentaciones filosóficas diversas, pueden denominarse en conjunto Psiquiatría Fenomenológica ya que todos ellos comparten, al menos, dos postulados básicos: 1) la necesidad de bucear en los aspectos subjetivos del padecimiento mental enlazando lo actual en el horizonte histórico del devenir psíquico y 2) el rechazo al dogmatismo de la psiquiatría naturalista. (6,41)

9. Filosofía y Psiquiatría en la diáspora contemporánea

Si algo caracteriza al pensamiento actual el su tendencia la fragmentación y/o especialización, este fenómeno se observa tanto en el campo de la filosofía como en el de la psiquiatría y es, sin duda, expresión de las formas de vida social desarrolladas en occidente a lo largo del siglo XX (desarrollo tecnocientífico) cuyo punto culminante es el proceso de globalización con el cual hemos inaugurado el nuevo milenio.
En este contexto se han ido afianzando, en los últimos años, una serie de discursos provenientes del campo filosófico que permiten legitimar intelectualmente diversos discursos y prácticas en el campo de la psiquiatría.
En primer lugar tenemos a la epistemología, constituida, como disciplina autónoma a partir de los desarrollos del “Círculo de Viena”, (4) que presenta al menos dos líneas claras en la actualidad. Por un lado la, hoy llamada. Concepción heredada cuyo referente principal es Karl Popper,(51) presenta una exigencia fuertemente normativa tendiente a un ideal de formulación matemática del conocimiento no siempre posible de ser alcanzado en determinados ámbitos de investigación de ahí la tan conocida como equívoca diferenciación entre ciencias duras y blandas. En el campo de la psiquiatría esta postura tiende a legitimar el naturalismo representado por las corrientes neokraepelinianas desde 1980 en adelante, como así también las taxonomías de la serie DSM (48) construídas sobre base empírica, estadística y experimental con intento de fundamentación en la filosofía de la ciencia de Hempel (modelo nomológico-deductivo). Por otro lado tenemos la concepción paradigmática, inaugurada por Thomas S. Kuhn, (9,36,37,38) que introduce a la historia como el horizonte sobre el cual se construye la ciencia, el científico es un sujeto históricamente situado y el conocimiento que produce no es siempre acumulativo sino disruptivo y dependiente de las revoluciones científicas que este autor propone. Los desarrollos postkuhnianos han tendido a reflexionar cada vez más acerca del papel de la subjetividad en el proceso de producción científica siendo a veces criticados por sus tendencias relativistas. Esta posición permite fundamentar desarrollos psiquiátricos que intentan alejarse del naturalismo como son, por ejemplo, algunas corrientes de inspiración psicoanalítica, fenomenológica y constructivista. Por último recordemos al más innovador de los epistemólogos surgidos en los sesenta, Paul Feyerabend, quien en una conferencia titulada “Científicos en una sociedad libre” exigía la democratización del conocimiento como punto de renovación de una ciencia que reconocía en crisis, actualmente en el campo de la psiquiatría los orientadores de la corriente post-psiquiátrica (48) retoman esos mismos postulados.
En segundo lugar, ha ocupado importante presencia en el escenario actual, la corriente de filosofía de la mente, su preocupación no es nueva, se trata de la naturaleza de los estados mentales pero, a diferencia de los desarrollos clásicos en este tópico de Descartes en adelante, abandona la especulación metafísica y trabaja desde otro andamiaje teórico: la lógica del lenguaje, los modelos computacionales y los avances en las neurociencias. En este escenario algunos autores, como Putnam, consideran que el funcionamiento mental es homologable al funcionamiento computacional, con lo cual el funcionamiento mental no sería reductible al funcionamiento cerebral puesto que las computadoras no tienen cerebro, quedando entonces la psicología en un dominio autónomo respecto a las neurociencias. (50) Otros autores, por el contrario, abrazan una posición materialista aunque no siempre reductible a las neurociencias; en efecto mientras Churchland propone un materialismo eliminativo (50) tendiente a negar los modelos psicológicos para reemplazarlos (utópicamente) por explicaciones neuroquímicas, Searle propone una explicación postdualista no eliminativa que si bien es un monismo materialista no torna la conciencia reductible al cerebro. (59)
En tercer lugar, no podemos dejar de referirnos al pujante desarrollo de la bioética en los últimos años, (17,43,44,45) heredera, pero solo en parte, de la antigua ética médica, esta disciplina supera los límites de la responsabilidad ética atinente a la relación médico-paciente para ocuparse de lo que podríamos llamar problemas biomédicos en la era tecnológica, que incluyen: los problemas en torno a la concepción, el manejo del genoma humano, ciertos aspectos en la calidad de la atención en salud pública y, muy especialmente, los límites dentro de los cuales es aceptable la investigación farmacológica en patología clínica humana; (5) probablemente este último aspecto sea el más destacable en el campo de la psiquiatría ante el incesante desarrollo de la industria psicofarmacéutica y la proliferación de ensayos clínicos que el mismo conlleva.

10. Epílogo: ¿Hacia una Filosofía de la Psiquiatría?

Hemos iniciado este trabajo diciendo que la reflexión filosófica es una actividad original del hombre que lo acompaña al menos desde los inicios de los tiempos históricos y que es parte constitutiva de su naturaleza como también lo son el padecimiento y la muerte. La reflexión filosófica ha acompañado a las concepciones de la locura como su sombra a través de la historia, aún en tiempos modernos la comprensión del padecimiento mental en una persona históricamente situada como miembro de una sociedad solo ha sido posible incluyendo la perspectiva filosófica en esa comprensión.
Sin embargo, en los últimos veinte años, la psiquiatría se ha ido vaciando de contenido filosófico para incluirse en el universo de una medicina naturalista y tecnocientífica. Respecto a las consecuencias de este proceso nos dice Novella: “ ... La psiquiatría, como disciplina integrada ya plenamente en el seno de la medicina, ha devenido toda ella el objeto de un metadiscurso específico cultivado por un (hasta ahora) reducido y heterogéneo círculo de especialistas: el de aquello que ha acabado denominándose, como era de esperar, filosofía de la psiquiatría.” (50)
Llegamos así a una situación paradojal: comienzan a aparecer importantes desarrollos en el terreno de la reflexión filosófica acerca de la práctica psiquiátrica que están hechos por “especialistas” en dichos tópicos y no por los practicantes de las prácticas que se reflexionan. En efecto, en la formación básica del psiquiatra clínico ha desaparecido, al menos en la Argentina, la enseñanza de la filosofía y con ella la reflexión crítica y el conocimiento histórico de una clínica ya bicentenaria. Este proceso de desfilosofización del psiquiatra no se da sin efectos sobre los alcances individuales y sociales de su práctica, como viene siendo denunciado desde hace mucho tiempo por autores tan dispares como Jaspers, Roth, Shorter z y actualmente por el movimiento de la postpsiquiatría.(48)
Creemos firmemente que la única manera de no claudicar ante esta aporía es reinsertando la enseñanza de la filosofía en la formación básica del psiquiatra (que debería ser una continuación de la formación humanística de pregrado) y que la producción teórica de los especialistas en Filosofía de la Psiquiatría se vea enriquecida en un permanente diálogo con el psiquiatra clínico.
Finalmente quisiéramos apostar, parafraseando la Carta VII de Platón, a un futuro en el cual el éxito profesional y la corrección ética del psiquiatra estuvieran enlazados con su formación filosófica como parte indispensable de su ser psiquiatra.


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