Trabajo de integrantes del Servicio de Salud Mental del Hospital Central de San Isidro-
Jefe de Servicio Dr. Guillermo Belaga
Autores: Marta Coronel, Nancy Crasnich, Nilda Hermann (Relatora), Marisa Narciso, Evangelina Irrazábal, Lucas Leserre.
Introducción
El proceso de admisión: un nuevo modo de asistencia
Abordamos el tema de la asistencia desde la admisión en un Servicio de Salud Mental y, a partir de esta práctica en un Hospital Público de comunidad, situaremos dos cuestiones: el psicoanálisis aplicado a los dispositivos institucionales y las nuevas formas de la transferencia como incidencia en los lazos sociales de esta comunidad.
El Hospital como institución está enmarcado en el ámbito de la salud, por tratarse de un lugar público responde a leyes institucionales propias, y se debe considerar también que responde a un ideal, el de la curación, la reducción del sufrimiento, lo más rápido posible y para todos. Esto se expresa en la institución a la que nos referimos en una varidadde formas.
Aplicar el psicoanálisis nos permite modalizar nuestra incidencia recordando el privilegio como una función social esencial e irreemplazable. No hay satisfacción libidinal general como puede haber voluntad general. Y no se puede cuando se trata de esta satisfacción reemplazar el privilegio por la ley de todos.
Conviene admitir esta ley de lo particular en la acción de asistir, prestar ayuda, elaborar conjuntos de cuidados y organizarlos, para ello es preciso detenerse junto a algo, acudir a ciertos sitios y estar en ellos, presentes. Y especialmente cuando se trata de consentir, aceptar, permitir la entrada, cuando la admisión es la instancia en la que se decide si hay lugar.
Organización asistencial de la admisión
La admisión de pacientes, tal como está organizada en este momento por el Servicio de Salud Mental de este Hospital, se realiza por tres grandes vías.
La admisión general: pacientes que llegan al servicio por derivación de algún profesional, del Hospital o de los Centros de Salud barriales, médicos de cabecera o espontáneamente, para ser atendidos por consultorios externos.
Por interconsulta: pacientes que están internados y cuyos médicos tratantes piden la atención.
Y a través de los pedidos de interconsulta de la Guardia.
La Admisión General -de consultorios externos- es sostenida diariamente por dos terapeutas psicólogos – uno por la mañana y uno por la tarde – contando con un psiquiatra para la interconsulta eventual.
Se atienden 7 admisiones aproximadamente por la mañana y 4 por la tarde: un promedio de 2772 prestaciones anuales.
Se lleva a cabo una reunión mensual de admisores con el Jefe del Servicio, donde se evalúa el momento actual y en base a esa evaluación se discuten los modos que favorecen la atención de los pacientes.
La admisión como mecanismo Institucional-La admisión pública
La admisión como mecanismo institucional es un dispositivo clínico donde se define el proyecto terapéutico de los casos, no es una mera gestión administrativa; consiste en evaluar y derivar, calcular y decidir –anticipadamente- nombrar y clasificar.
Al estar en relación directa con la demanda externa, con el hecho social, permite - si se utilizan herramientas sensibles- captar detalles de la subjetividad de la época.
Tenemos en cuenta que hacemos uso del artificio de la clasificación sin perder de vista que ponemos en tensión al individuo con el caso propio de cada sujeto.
La demanda actual se caracteriza por la precariedad, la exclusión y el deterioro, producto del nuevo régimen social. La caída del Estado de bienestar, ha dejado a los ciudadanos a merced de sus recursos. Así las instituciones públicas son lugares de múltiples y complejas demandas.
Esta nueva “Inseguridad Social” tiene consecuencias clínicas. Estamos ante un fenómeno que busca su traducción en el plano científico, y especialmente en el interior de la Psiquiatría que se encuentra en la interfaz entre la descripción científica del mundo y lo que excede, es decir, la inmersión del sujeto en la sociedad.
Este modo de presentación de los pacientes, que inauguran una nueva forma clínica
-al decir de Milner “un nuevo síntoma emparentado al malvivir”- y que responde a la época del Otro que no existe, de un Otro que regule su modo de satisfacción, nos llevó a pensar un dispositivo que haga lugar a las demandas, que a la vez se diferencie del empuje a la inmediatez, a vivir sólo el presente, y que otorgue efectos terapéuticos rápidos.
El espacio de admisión está abierto para quien necesite hablar de su sufrimiento, con la oferta de escucha de un terapeuta que, orientado analíticamente, no recubra sólo con sentido su padecer. La admisión también debe tener en el horizonte la invención de una narración a partir del sin-sentido.
Decidir implica un riesgo
El riesgo siempre está presente en el tratamiento con pacientes, sobre todo en los casos de urgencia, consultas que se caracterizan por el enunciado de un acontecimiento que marcó sus vidas en un antes y un después.
Cada día recibimos numerosos pacientes que se encuentran frente a acontecimientos que irrumpieron en su cotidianeidad, produciendo un efecto de sorpresa que los inunda y les impide continuar con su vida. Acontecimiento imprevisto, incalculable que no puede ser revestido de un sentido que pacifique al modo religioso.
La apuesta es a leer en el discurso del paciente aquellos significantes que le otorguen una seguridad, aunque frágil, a lo contingente. Sabemos que no alcanza la elaboración para superar el real que insiste por fuera del sentido, así lo dice Mauricio Tarrab: “lo inasimilable, el fuera de sentido, está allí como encuentro inédito, pero también porque siempre ha estado allí y retorna en ese encuentro perturbador”.
Tomar la perspectiva del trauma como inasimilable es un modo de leer el acontecimiento y dar lugar a la decisión del ser con la particularidad de cada uno.
Un personaje de Balzac, llamado Vautrin es quien dice: “… no hay principios, sólo hay acontecimientos” y Miller hace uso de la literatura para plantear que los que practican el Psicoanálisis tienen principios y se puede comprobar que no es simple que dominen los acontecimientos, porque un acontecimiento por más que se sostenga en la sorpresa que provoca o en el impacto que produce “es una estructura y está inscripto en un proceso”.
Lo actual, son las presentaciones de pacientes bajo el carácter de “urgente”, “atención inmediata”, “no puedo esperar”, son modos que traen consecuencias, porque al mismo tiempo debemos responder a las reglamentaciones de la Salud Pública, a los valores de la Ciudad y a lo que se llama “eficacia”; y escuchar al paciente en la singularidad de su decir.
La oferta que realizamos al abrir el espacio de admisión todos los días, sigue la lógica de inscribir lo traumático en lo Institucional.
El terapeuta que ocupa a diario el lugar de la admisión tendrá a su cargo la decisión sobre el destino de la consulta de cada persona, tarea que está sostenida en la ética del Psicoanálisis, poniendo el “poder” de la decisión en la escucha.
La admisión Psico-Social
Roberto Esposito, en una conferencia reciente en Buenos Aires, afirmaba “Mucho más que el miedo o la esperanza, la sensación que suscitan los acontecimientos políticos mundiales de los últimos años es quizá la sorpresa. (…) Cierto grado de imprevisibilidad acompaña todo acontecimiento colectivo como la historia lo demuestra, (…) esta consideración puede hacerse para las cuatro décadas que siguieron a la Segunda Guerra Mundial, cuando el orden bipolar del mundo no dejó márgenes a lo imprevisto.
Este orden político que parecía que tenía que gobernar todavía por mucho tiempo las relaciones internacionales, salta en pedazos de repente. Primero, en forma de implosión [1989], el sistema soviético, y luego de explosión [11-09-2001], el terrorismo actual. ¿Por qué? ¿Cómo se explica este inesperado cambio de fase? ¿Y dónde, exactamente, se origina? La respuesta que más a menudo afronta estos interrogantes lo hace refiriéndose a la finalización de la guerra fría y a la consiguiente llegada de la globalización. Pero, de este modo, se corre el riesgo de intercambiar la causa con el efecto, ofreciendo como explicación lo que debería ser explicado.”
Excede las posibilidades de nuestro trabajo brindar respuestas a estos interrogantes, sin embargo es una preciosa indicación que lo orienta y marca sus límites.
Sí podemos constatar que frente a estos fenómenos de Inseguridad Social la admisión se convirtió en un dispositivo asistencial en sí, en tanto brinda “hospitalidad” y alojamiento institucional en una época caracterizada por el caos, la desorientación y la devaluación de los lazos, donde la presencia de un Otro es ya un efecto terapéutico, en tanto hay a quien dirigirse: “El lazo social quiere decir que está siempre el Otro, el campo del Otro e incluso, que el campo del Otro precede al sujeto, que el sujeto nace en el campo del Otro”.
En este sentido el acento está puesto en lo “psico-social” y no en el cálculo del riesgo, en tanto apuesta al lazo social, donde la avaluación del riesgo y la decisión quedan del lado del sujeto en cuestión y la admisión como oportunidad y no como filtro.
La admisión del sujeto
La responsabilidad del terapeuta orientado analíticamente es la de entender que no se trata de que el terapeuta “admita” al paciente que consulta. Sino que puede, y no en todos los casos, incidir de manera tal que quien consulta, la persona, el paciente, admita la dimensión del sujeto.
En nuestra práctica cotidiana tenemos que separarnos de las leyes de la naturaleza que coinciden con los principios de la ciencia y promueven un universal.
Cada vez que un paciente llega al consultorio de admisión debemos pensarlo como un caso singular: se trata de un sujeto que es distinto a cualquier otro.
La transferencia institucional
El Hospital de San Isidro es un Hospital General de Agudos inaugurado en 1892 para la comunidad de San Isidro. La misma lo caracteriza como “propio del lugar”, disponiendo que la transferencia institucional tenga más fuerza, porque de algún modo todas las personas que consultan tienen alguna historia singular con el Hospital.
En los primeros encuentros con un paciente y cuando preguntamos por qué consulta en el mismo, escuchamos respuestas como: “Siempre venimos al hospital porque la atención es muy buena”, “Acá murió mi papá y desde ese día no quise pisar más el hospital.” “Estoy acá porque no tengo plata y como pago mis impuestos merezco atención”. Son presentaciones diferentes, modos de presentarse ante el Otro que ocupará el lugar del saber sobre aquello de lo que sufre cada quien.
El Servicio de Salud Mental, responde a las demandas de atención que no requieren de internación, al tratarse de un Hospital General no cuenta con internación psiquiátrica, condicionando y forzando la atención de las urgencias en salud mental, para dar cabida a la mayor cantidad posible.
Así, la Admisión, adquirió un lugar fundamental al recibir las demandas de los consultantes y se la dispuso como proceso que no sólo da ingreso a la consulta, sino que devino en una nueva modalidad de atención.
Un caso: “El uso del tiempo en la crisis”
Una paciente es atendida en la admisión después de una “crisis nerviosa”, en la que se pone violenta contra ella misma, lastimándose. Fue recientemente madre y a partir del embarazo comenzó a sentir miedo. Es un miedo que la excede y se le instala en el cuerpo. Se dispone que quede unas horas al cuidado de la guardia, hasta que pueda efectuarse el traslado a otra institución. En este lapso comienza a mejorar y pide no ser internada. Continúa atendida ambulatoriamente.
La admisión de la espera o clinical managment
En lo edilicio, contamos todos los días de la semana con el mismo consultorio, difícil en general en el ámbito hospitalario, pero que ratifica el darle un lugar privilegiado a la admisión. Un paciente puede concurrir cualquier día, encontrará allí un espacio de escucha.
Otra cuestión es el tiempo, donde apostamos a introducir una dimensión distinta de la cronológica, proponer una pausa a quien llega en un momento de urgencia, producir una escansión en el torbellino de acontecimientos que trae, generar un cambio en el discurrir del paciente.
Hay otra política para la llamada “lista de espera”, fenómeno preocupante en cualquier Servicio de Salud Mental. Apostamos a que la eventual inscripción en la misma, produzca una marca en esa persona, apelando a que surja algo de su posición de sujeto. Una paciente que deberá esperar dice: “… para mi ya fue importante el hecho de haber podido consultar, porque pasaron 5 años desde que empecé con esta tristeza.”
La admisión como tratamiento de los dispositivos asistenciales
Se opta muchas veces por ofrecer varias entrevistas, y se concluye localizando alguna cuestión.
El trabajo en la admisión se ha ido modificando, nuestras reuniones mensuales permiten hacer lecturas de los efectos de nuestra práctica que invitan a introducir variaciones. Recientemente modificamos la evaluación de riesgo: el admisor diario, en una entrevista decidía si algún paciente podía esperar, y lo derivaba a admisión programada.
Algunos pacientes manifestaron haber sido atendidos ya en esa primera entrevista, entonces cada paciente que llega a la admisión es atendido. Aunque se trate de un único encuentro con un paciente, hay un tratamiento allí. La decisión que el admisor toma en relación a los dichos de cada paciente puede cobrar el estatuto de intervención terapéutica.
Un caso:
Llegó y entró
Un joven derivado de otro Servicio para sacar un turno de Admisión al Servicio de Salud Mental, al ser atendido de inmediato, sorprendido, dice no saber cómo empezar a hablar.
Es alcohólico desde la pubertad, hace un mes dejó de tomar.
Hace varios años concurre a grupos de alcohólicos anónimos, la bebida ha cobrado consistencia, de la cual se apropia y esboza como motivo de consulta.
Se encuentra con una dificultad de control de impulsos, y dice no poder manejar el cuerpo.
Se refiere al comienzo del consumo y rápidamente se sorprende nuevamente al escucharse relatar una hipótesis sobre su origen, que tiene la misma data que el consumo - y desde entonces quedó solo a nivel del pensamiento. En la hipótesis novelada se posiciona subjetivamente como un expulsado, abandonado por el Otro.
El terapeuta intervino enfatizando: llegó y entró, localizando así la oportunidad de su encuentro con la sorpresa que lo remite a lo propio y, le da un turno para comenzar un tratamiento psicoterapéutico individual en el hospital.
Este paciente, que en la entrevista de admisión se posiciona como un expulsado y abandonado por el Otro, al poco tiempo vuelve a buscar al admisor para preguntarle si lo puede volver a escuchar.
Pudo pensarse -en instancias de presentación de casos- que aparece en el paciente una cadena novedosa de respuesta ya que, de presentarse como un expulsado del Otro pasa a defender su lugar convocando al terapeuta a que se haga cargo de la dimensión del acto, allí donde su intervención instauró para el paciente una distancia entre el ser alcohólico y la dimensión subjetiva.
Algunos pacientes que registramos como “abandono de la admisión”, transmiten en una reconsulta posterior, que en ese primer encuentro algo ocurrió y no era necesario volver.
El psicoanálisis aplicado en la admisión
No se refiere sólo a que haya profesionales practicantes del psicoanálisis como admisores sino que todo el armado de la admisión en el Hospital esté pensado desde una perspectiva psicoanalítica.
En una dimensión ética, contamos con psiquiatras trabajando como interconsultores en los mismos horarios de la admisión. Es una apuesta a reducir el grado de medicalización y automedicalización de la población que consulta, quedando a criterio y responsabilidad del admisor la interconsulta para la evaluación psiquiátrica y plan de medicación en cada caso.
Es importante también consignar que dadas las características del Servicio – inserto en un 2º nivel de Atención- el admisor debe evaluar la derivación a Centros de Salud -aquellos casos en que sólo se indica tratamiento psicoterapéutico ambulatorio - o Centros de atención de adicciones (CPA) o Alcoholicos Anónimos (AA), a diferencia de los tratamientos combinados de psicoterapia y tratamiento farmacológico, que son atendidos en el Servicio.
La transferencia en la Admisión
Al contar con la Admisión como un proceso hemos verificado el gran porcentaje de pacientes que concurren a una primera entrevista y no a una segunda. Esto nos ha permitido inferir el lugar que ocupa el Hospital para la comunidad. Los pacientes en su gran mayoría vienen con una transferencia imaginaria con el Hospital fuertemente marcada.
Estamos acostumbrados a escuchar que nos encontramos en una época en la que el Otro no existe, sin embargo, esto no quiere decir que no funcione. El Hospital es una prueba de ello. La inscripción del padecimiento en un Otro apacigua.
Asimismo, como la Admisión no sólo trata de recibir a los pacientes sino también de derivarlos si fuese necesario, las intervenciones realizadas se encuentran bajo este cálculo. Cuando se establece una transferencia con el admisor la derivación se vuelve más compleja ya que el paciente, sencillamente, no le quiere hablar a cualquiera del Hospital sino a uno en particular.
En este caso entran en juego las otras dos caras de la transferencia: la simbólica y la real.
La derivación
La derivación en la admisión es una decisión signada por diversas cuestiones. Hay varias opciones adonde derivar: terapia individual con orientación psicoanalítica, terapia individual con orientación sistémica, psiquiatría, equipo de pareja y familia, pequeño grupo sintomático, etc.
Por otra parte – uno de los puntos más conflictivos – se decide quién va a tener tratamiento inmediato y quién no. Se trata de tener en cuenta la dimensión de la demanda en sus relaciones con las modalidades del deseo y la satisfacción. Ya que nos encontramos con pacientes que llegan espontáneamente y otros que concurren derivados desde distintos lugares y en circunstancias diversas, que inciden en la responsabilidad subjetiva del paciente respecto del padecer que motiva la consulta.
J.-A. Miller dice que un deber del psicoanalista consiste en “moderar los efectos analíticos por razones terapéuticas: no todo sujeto puede o debe hacer un análisis”.
Esto nos orienta en la derivación. Se trata de verificar la relación del sujeto con el inconsciente.
Y si el terapeuta apuesta a que surja el genio del lugar, a que se aplique la regla de la asociación libre, situarse en una posición de gestión es aspirar a que, desde el lugar del universal que esa posición conlleva, se esté vigilante para no adueñarse del campo de aplicación de la regla. Sino más bien de sostener una clínica acorde a los tiempos que corren, de un Universal que sólo admite excepciones, paradójicamente. Por lo que es deseable que el practicante admita la deriva de nuestra época, acotándola y orientándose para ello en el caso singular, y conserve un lugar para lo inadmisible a ubicar en cada caso, a porfía de la segregación siempre al acecho.
Bibliografía General
Freud Sigmund, Obras Completas, Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1986
• “Nuevos caminos de la terapia analítica”, (1919) T. 17
• “Las resistencias contra el psicoanálisis”, (1925) T. 19
• “De guerra y muerte. Temas de actualidad”, (1915) T. 14
• “La moral sexual cultural y la nerviosidad moderna”,(1908)T.9
• “Psicología de las masas y análisis del yo”, (1921) T. 18
• “El malestar en la cultura”, (1929-1930) T. 21
Lacan Jacques, “La psiquiatría inglesa y la guerra”, en Uno por Uno nº 40, Eolia- Paidós, 1994.
• El Seminario Libro 17 El reverso del Psicoanálisis, Paidós, Buenos Aires, 1982.
Miller, Jacques A., “Salud mental y orden público”, en Uno por Uno n º36, Eolia-Paidós, 1993.
Eric Laurent, Psicoanálisis y Salud Mental, Tres Haches, 2000
• “Estado, Sociedad, Psicoanálisis”, en Uno por Uno nº 40. Eolia-Paidos, 1994.
• “Institución del fantasma, fantasmas de la institución”, en Hay un fin de análisis para los niños. Ed. Diva, Bs.As., 1998.
• “Los nombres del padre: psicoanálisis y democracia”, Freudiana 41, EEP- Paidós, Barcelona, 2004.
• “Del lenguaje público al lenguaje privado, topología del pasaje”, en Pase y transmisión Nº 7, Ed. EOL-Grama, 2004.
• “Dos aspectos de la torsión entre síntoma e institución”, en Los usos del psicoanálisis Volumen I Encuentro Americano, Paidós, 2003.
Palomera, Vicente, “La deducción del psicoanálisis aplicado desde los principios mismos del psicoanálisis”, en ORNICAR? Digital N° 280 –Vendredi 1 Avril 2004.
Scheinkestel, Adrián, “La contraexperiencia”, presentación en Noche de la Orientación Lacaniana sobre el curso de J. -A. Miller El lugar y el lazo, EOL, Bs. As., 22-09-04.
Torres, Mónica, Clínica de las neurosis, Cuadernos del Instituto Clínico de Buenos Aires-10. Bs. As. 2005.
