El Psicoanalista aplicado en el Hospital
Salud mental e instituciones
Por Guillermo A. Belaga
El psicoanálisis tiene un lugar siempre que hay algún imposible a tratar. [1]
Poder pensar el psicoanálisis aplicado, siempre implica no perder de vista la perspectiva de que el recorrido analítico es un tratamiento de lo imposible. Desde la experiencia de lo real, el psicoanálisis se puede distinguir de las psicoterapias por pensar la vida del sujeto, su modo de gozar. Asimismo, reflexionar sobre el estilo de vida, incluye el lazo social, y en este sentido puede alcanzar, como recuerda Lacan en relación a los psiquiatras ingleses durante la Gran Guerra, inventar nuevas formas de comunidad.
Por otro lado, los principios continúan, la clínica en la institución debe ubicar el genio del lugar.
No perder de vista, que en el dispositivo analítico, hay un genio, es el inconciente [2], y aunque parezca obvio no son los analistas los genios. Sino que el analizante es el que tiene vocación de genio, es el que podría llegar a alguna invención de esa imposible relación entre los sexos.
Encontrar lo específico de la práctica en el Hospital no es sencillo, haciendo un estudio de la casuística de entradas y salidas de los tratamientos, comprobamos que el efecto de las psicoterapias es como el efecto placebo, en cuanto a que en pocos meses el 60% de las consultas tiene una resolución favorable, con independencia de la teoría aplicada.
Al respecto, una lectura de esto indica que "no se puede determinar la eficacia de los conceptos, sino que lo que se verifica es la eficacia del terapeuta" [3]. Por lo que estamos ante el desafío de ubicar lo particular del psicoanálisis en este cuadro de resultados similares.
Como el sujeto del inconciente difícilmente se describa en el terreno de la eficacia psicoterapéutica, entonces conviene apelar para aislar su funcionamiento y la eficacia del psicoanálisis en la época, su relación al cuerpo, a la función del padre, al problema del amor, para de esta manera ceñir de que goza cada sujeto.
1. El deseo del analista y los United-sinthomes
Al abordar el tema, no se puede perder el marco de referencia: la relación que tiene la práctica del psicoanálisis con la pregunta por el deseo del analista y la política de la cura.
Hay una escena conocida, una pregunta insistente en la iniciación de la práctica, me refiero a la formulación: ¿es posible el psicoanálisis en el Hospital?
La experiencia indica, que la misma cuestiona más al hospital como estructura, como Institución con una norma universalizante, e interroga menos al psicoanálisis. Es que esta pregunta deriva de la concepción del Simbólico articulado, el de los discursos, el del Amo y su reverso, que deja más como "sabido" y/o no cuestionado, lo que es un analista.
En este sentido, la novedad de poner el acento en una pragmática, el "saber hacer con" inaugurado por Lacan, permite reformular las definiciones de "Institución", y superar la disyunción entre Sociedad analítica y comunidad de los analistas, entre ordinación en intensión y el psicoanálisis en extensión. Hasta ahora, esta división ha obedecido a que la práctica en el Hospital, es pensada como una estructura determinada que implica descifrarla desde la lógica del padre -al modo del Tótem y Tabú de Freud-.
Este punto de vista daría un sentido a esta Institución, del que en consecuencia se podría diferenciar otro, concerniente a la estructura de la Institución psicoanalítica. Cuestión que abre a las tentaciones extraterritoriales.
Para salir de este problema, conviene tomar lo que dice J.A.Miller que parafraseando a John Searle en La Construcción de la Realidad Social define el "aparato" de psicoanalizar [4]: como un hecho institucional.
Este enfoque pragmático, sitúa que el hecho institucional, tiene como única condición que deba su existencia al lenguaje. Y lo distingue del hecho bruto, que no depende del mismo. De este modo introduce el problema del sentido y lo real, para repensar las referencias anteriores de Lacan a Lévi-Strauss, a una combinatoria social que ya tenía al Otro incluído.
Esta pragmática del psicoanálisis, ordenada a partir de la categoría de lo real como la ausencia de un programa: el "No hay relación sexual", establece que hay instituciones, no La Institución standard. Cada una definida por una práctica común del lenguaje, cuyo sentido es el uso que se le va dando al mismo, hasta construir una comunidad de vida que podríamos definir como comunidad clínica.
Desde esta perspectiva, la fórmula del hecho institucional variará en tanto un hecho bruto (real), tendrá un suplemento de valor y de sentido, en cada contexto dado.
En definitiva, del cambio axiomático, derivará pensar la construcción del deseo del analista de otro modo, de una manera que implique una desidentificación con el deseo de Lacan, si tomamos por ejemplo que en "La dirección de la Cura", es evidente que éste construyó el deseo del analista pensando-contra la IPA.
Así, en esta época el camino ya no es el mismo por la razón de que ya nadie puede arrogarse el ser representante exclusivo del psicoanálisis, justamente por estar afectados al hecho actual de que no hay un S1 legible.
En consecuencia, el deseo del analista se construye en relación a series no totalizables en la práctica clínica, como describe E.Laurent, los United- sinthomes -de la serie de los síntomas-[5]. Como se dice usualmente, con "un saber hacer... con lo que viene".
2. El Hospital y la formación
La práctica en la institución siempre fue parte de la formación, parte del deseo de ser analista. Un lugar para desarrollar la vocación curativa en relación al Otro -social-.
La institución "hospital", en general, -por propia experiencia-, es tomada como lugar de iniciación, como una bildungromans, una novela romántica, centrada en la trayectoria formativa del protagonista, y que conduce como paso necesario de un proceso pedagógico finalmente a una totalización, a un "analista realizado". Pero, este camino termina necesariamente emparentado con el análisis didáctico: la conclusión lleva a que el "analista formado" es el que afianza una extraterritorialidad para el psicoanálisis.
Sin duda, la pregnancia de esta concepción, contribuye a la devaluación, a poner en cuestión la práctica de El psicoanálisis en el hospital.
Diferente es concluir que la práctica en la institución, es sinthomatica para el practicante.
_______
a
Este matema se conecta a lo dicho, es una fórmula que implica que el Otro no existe, pero que no significa que no funcione.
Así el psicoanalista aplicado en las instituciones podría estar vectorizado por lo que se conoce como un final pasional, que considera tanto los valores de la ciudad (A), como la problemática sexual (a) como tal. Es lo que E.Laurent ha planteado como: el ubicarse en el mundo en una posición que no sea epicúrea ni estoica [6].
4. Las normas y las condiciones del acto
Cuando se gestiona una institución, se presenta lo que señalaba G.García en el reciente Congreso -de la AMP- en Bruselas: 1º la discordia existente entre lógica y realización, y 2º que el edificio, la organización que uno se dá de la práctica no debe ser disrruptivo con la arquitectura del psicoanálisis.
Asimismo, el saldo de un análisis, contribuye a abandonar el desafío a las normas, a dejar paso a un saber que diferencie el ideal, y sin esto no sería posible dar marcha a la buena burocracia.
Es que en cualquier momento, se pone a prueba el saber hacer un uso de la regla, y no un desprecio de la misma [7], lo que significa ya no estar cautivos del amor por la verdad -propio del discurso histérico-.
Fundamentalmente, el saber hacer traduce un viraje del ser hacia lo real, y este saldo del recorrido analítico, es condición para que el psicoanalista pueda gestionar la institución.
Emparentado, se encuentra el recurso a la ironía, que como ha dicho Miller conviene al psicoanalista no menos que al revolucionario.
Habla de que el Otro no existe, y que no hay discurso que no sea del semblante [8].
Ahora, si se tiene en cuenta que la Ley no lleva al ideal sino a lo real. Si el psicoanalista apuesta a que surja el genio del lugar, ésto es la aplicación de la regla de la asociación libre, situarse en una posición de gestión, es aspirar a que desde el lugar del universal que esa posición conlleva, se esté vigilante para no adueñarse del campo de aplicación de la regla.
Es decir, dejar abierto el poder pensar el problema del superyó -de la satisfacción de la pulsión-, ya que cada etapa de su aplicación esconde una elección de goce.
Así, la Institución tiene sus normas, pero se debe intentar construir la misma en términos de aceptar la fuga de sentido, de otorgar un lugar a la particularidad.
Existen indicios cotidianos, que ciertas formas clínicas y/o figuraciones de la transferencia provocan condicionamientos en los hospitales. Como también, en las instancias del llamado "Sistema de Cobertura" de obras sociales, y prepagas, hay un empuje hacia una "satisfacción de la demanda econométrica", que pone en aprietos, el acto analítico.
Al respecto, los practicantes, experimentan que es "mejor" que los tratamientos transcurran en una metonimia libidinal imaginaria positiva, y al contrario, temen el peor de los mundos: toparse con la transferencia negativa, con la sospecha.
Comentaré brevemente un caso de la práctica privada, para situar el problema. Se trataba de una jóven que gozaba de "enloquecer" al otro, que no quería trabajar, sólo enloquecer al otro. Su verdad, era gozar de la privación, como lo hace la histeria.
Y en un momento de la cura este modo de actuar se empezó a dirigir al analista.
El control del caso, demostró que la cuestión era no quedar transferencialmente bajo el modo del padre muerto, tomando en cuenta el antecedente inicial de la "quiebra" del padre, y que ya había hecho "quebrar" a otros analistas. Así, la intervención fue darle a entender con firmeza que si proseguía de esa manera, lo único que iba a lograr era seguir repitiendo. Confrontar a la analizante con esto, fue dejar de su lado la decisión por el trabajo, o de lo contrario, quedaba en la misma enunciación la posibilidad de terminar el análisis.
Con este relato se intenta dar cuenta de situaciones similares que pueden emerger en una cura en el Hospital, en donde se tendría que estar a la altura de soportar la posibilidad de sancionar las posiciones de goce, y las viscisitudes de un tratamiento de este tipo. También, esto es clave, sobretodo porque por la oferta que hacen las instituciones, existen muchos pacientes que llevan lejos su casamiento con la muerte.
5. Figuraciones clínicas, el Otro y el resto
El Hospital, frente a la inconsistencia del sujeto (S) aparece como una garantía del Otro, una garantía simbólica del Nombre del Padre.
Esto se comprueba en las llamadas "urgencias". En el estudio de la casuística, encontramos que en la Admisión los casos nombrados como "urgencias" reunían las coordenadas del trauma, del acontecimiento del decir. El detalle clínico en el seguimiento de estos sujetos, fué comprobar que en la rápida recepción de los mismos, la mayoría de estas urgencias habían modalizado sus síntomas al formalizarse el alojamiento en el Otro. Un comentario de uno de los practicantes, resume ésto: el "angustiado" de la admisión, se "convierte" en un "depresivo" al inicio de las entrevistas.
La práctica de la prescripción de psicofármacos, ha permitido entre otras cosas sostener y organizar los dispositivos de asistencia ambulatorios. Asimismo, lo que a fines del siglo pasado eran esperanzas de dominar la clínica a partir de algunos efectos concretos en lo real del cuerpo, ahora hasta los psiquiatras que más promocionaban los criterios exclusivamente farmacológicos, empiezan a aceptar los llamados "tratamientos combinados".
En un mayor silencio, transcurre el hallazgo de que el efecto placebo del medicamento alcanza entre 30% y el 60% de muchos transtornos, no solamente en las ansiedades y/o depresiones leves, sino también en casos de excitaciones psicomotrices.
También, un aspecto del ascenso de la retórica de las neurociencias y el desarrollo tecnológico, es la respuesta de algunos psicoanalistas de tomar la bandera del humanismo abandonada por muchos médicos.
En consecuencia caen en un ideal, que conlleva a una épica frecuente: la del poder de la palabra "contra" el psicofármaco. No caben dudas que la creencia en el psicoanálisis para la resolución del síntoma es una apuesta importante. Y sí, se comprueba en muchos casos la eficacia de la sustitución del medicamento por la palabra; el logro de cambiar la alienación al mismo por el saber que cada uno quiera obtener del análisis.
Pero, para modalizar esta "defensa", los obstáculos o inercias son una enseñanza. Es el caso comentado en un ateneo de una paciente con agorafobia, que al consultar recibía medicación tranquilizante desde hacía años como único tratamiento. Luego en pocos meses, efectivamente el tratamiento psicoanalítico logró conmover sus síntomas de "encierro", posibilitando que poco a poco dejara de tomar el psicofármaco.
Sin embargo, el dato remarcable, es que si bien dejó relativamente la píldora, el relato destacaba que sólo salía de su casa con la receta en su cartera: "por cualquier cosa que pudiera pasarle". Es decir, la paciente ha encontrado una solución a su síntoma fóbico, se ha hecho de un nombre inscripto en un trozo de papel para circular por el mundo.
Aquí la discusión encontró válido preguntarse, si seguir apostando a un franqueamiento, o respetar este nivel de reducción significante, como límite.
Por último, un paciente psicótico, cuya soledad es consecuencia de la cizaña repetitiva del automatismo mental, demostró otro aspecto de la práctica: como el holding puede ser un recurso necesario, como revés a la sesión analítica breve.
Así, la temporalidad significante de la sesión, su semántica, puede ser seguida en un arco que va de la tragedia al chiste como modo de hacer con el parasitismo del lenguaje. Pero para sostener esta lógica, se requiere que la institución lo aloje en otros dispositivos, conformándose una red que conjuga el lazo social y la suplencia.
Asimismo, otro acontecimiento de esta cura resultó una enseñanza en relación a la gratuidad de los tratamientos en la institución.
Resultó que el paciente se enamoró de una "acompañante terapéutica", lo que iba poniendo en dificultades el modo en que había construido una solución frente al sexo. Desde esta perspectiva de lo real, se indicó que pasara a pagar dicho acompañamiento, que lo sancionara como un trabajo; lo que lo pacificó al dejar la relación con esta mujer en un platonismo. Esta distancia asintótica, regulada por el pago, tiene el detalle que el tratamiento "libidinal" del amor y el dinero no comprende directamente a la persona del analista, quedando éste en el Hospital, en el lugar del que recibe el testimonio.
Sin duda, el caso muestra la disyunción en la psicosis de los términos del fantasma, pero con los mismos se ha encontrado un nuevo artificio, "más seguro" para el paciente.
6. A la salida la vergüenza y el pudor- a <> A
Se evidencia, en controles, y presentaciones que la gran mayoría de los casos son de la entrada y el inicio de un análisis. Asimismo las salidas están lejos, de lo que consideramos un final.
Hemos señalado en la introducción la eficacia del psicoanálisis con otras psicoterapias, en relación al común efecto placebo.
Con esto, ¿dónde comenzar a ubicar lo específico del psicoanálisis como terapéutica que no sea como las demás? Avanzaría para iniciar una respuesta, con algunas hipótesis de porqué los pacientes deciden no continuar y/o suspender los tratamientos.
Así, tomando el par Alienación/Separación, se podría conjeturar que:
1. del lado de la Alienación: donde el sujeto se inscribe en el Otro, y los efectos de sentido se producen por la identificación primera (S1).
La clínica en el Hospital se demuestra eficiente por:
- la tendencia "natural" del sujeto a identificarse,
- por el hecho que la identificación aliena al sujeto al lugar del Otro, en la búsqueda de su ser. Al menos este saldo lo detiene un momento en su indeterminación subjetiva.
- también, la operación alienación, deja situada -lo que no es desdeñable- la garantía en el Otro social (función del hospital público).
Detenerse en la cuestión de la garantía tiene su importancia porque es un hecho que al principio del análisis, luego de conmovido cierto punto imaginario, la relación al inconciente, introduce una inconsistencia simbólica. Esta inconsistencia, en el vector de la transferencia, necesita funcionalmente de una consistencia simbólica del lado del Otro. Es el punto donde el analista ocupa ese lugar de significante del nombre del padre como garantía.
Esto por supuesto, es un momento en la trayectoria del análisis, pero que no debe dejar de advertirse, ni quizá de hacer un buen uso del mismo en la cura. Si uno intenta muy rápidamente llevar al campo del Otro sin garantías puede ser que se interrumpa el tratamiento. En tanto, éste es un punto de una simbolización desconcertante para el paciente, la del sujeto culpable, la del sujeto en deuda y está la posibilidad de recentrar esta simbolización, se podría decir, gracias al analista, en posición de Nombre del Padre.
Esto permite formular una cuestión que involucra el estatuto social del hospital, en relación al cálculo de la interpretación y sus efectos en la caída de las identificaciones, que llevan al paso del nombre del padre al campo del Otro sin garantía, en conexión a un cuidado ético de los valores de la ciudad. En este sentido, lo que orienta al psicoanalista es la evaluación del síntoma del sujeto.
Y tampoco pensar que porque este paso no ocurre es un fracaso, dado que el no franqueamiento, puede igualmente producir a veces ciertos saldos positivos del análisis, ligados al aligeramiento de la culpa. Se puede encontrar cierto efecto de aligeramiento del Super Yo, un cambio en la lectura de la neurosis de destino, una pacificación en relación a los estragos del Otro, sin franqueamiento del punto de consistencia del analista -en tanto nombre del Padre-.
2. Ahora, si tomamos el lado Separación: donde la inscripción es en el lugar del goce (a).
Es dónde aparece la mayor inercia. En este sentido, un rasgo que ayuda a esclarecer este punto es el encuentro con la vergüenza y el pudor.
Esto se pudo deducir de un caso, de un controlante, en que el paciente no quería continuar en el hospital en el punto que éste, era una continuación de la metonimia familiar.
Al respecto, se pueden ubicar mediante el matema: a <> A los siguientes fenómenos:
1) el agalma de la transferencia, 2) el dinero, y también el surgimiento de 3) la vergüenza, en el campo del Otro.
De esta manera con esta escritura se reúne una articulación de extimidad entre el plus-de-gozar y el Otro.
Al respecto, de la vergüenza se sabe que es un fenómeno que ocurre en presencia de un testigo, primero en el plano imaginario de la intersubjetividad, pero sobretodo como efecto de la mirada del Otro. Es la entrada en escena de esa mirada íntima, lo que puede llevar al paciente al escamoteo. ¿De qué? De su deseo, dado que se instaura precisamente en el campo de la mirada. Como sitúa Guy Briole, lo que Lacan denomina "vergonzontología" (hontologie-honte-ontologie) afecta tanto a lo real causal del sujeto como a lo que revela el encuentro con el horror, que vuelve al sujeto en forma de mirada que lo juzga y lo hace extraño entre los suyos [9]. Un sujeto avergonzado por ser excluído, en inclusión.
En la práctica analítica, no es raro que el propio paciente, al final de las entrevistas preliminares, pida acostarse en el diván cuando es afectado por la vergüenza –asociada a hechos o principalmente a fantasías de deseo, particularmente íntimas y secretas, que pueden ya involucrar al analista en ese tiempo del análisis-.
Entonces, la vergüenza es un indicio de transferencia, pues el analista es colocado en el lugar del público, cuestión fundamental para pensar las "deserciones" en el hospital.
Esto también los devela como espacios de la ciencia, donde la exposición pública no deja lugar muchas veces a hurtarse de la mirada. Recordemos al respecto, la respuesta de Lacan: el elogio al barroco como algo propio del psicoanálisis, en el sentido de una "ética posbarroca" [10].
Sin embargo, el psicoanalista advertido de estos efectos, deberá regular los propios de su acto para a su vez, despertar y "dar vergüenza" y llevar la experiencia a un punto donde quizás el análisis deba proseguir si se cumple su apuesta, en otro contexto.
Es que, para finalizar, si el programa de la práctica en la institución va contra el parloteo, la resolución sintomática siempre debe ser evaluada en conjunción con la transferencia.
Así, Lacan, dice que la misma no es la puesta en acto de lo real del inconsciente, sino puesta en acto de la realidad sexual del inconciente.
En la medida en que el análisis -como principio- es la no-relación sexual puesta en escena.
De esto se trata.
Notas
1- Laurent, E.: Psicoanálisis y Salud Mental, "Posición del psicoanalista en el Campo de la Salud Mental", Bs.As., Ed. Tres Haches, 2000, pags. 33-34
2- Miller, J.A.: Rev. El Analiticón Nº1, "Genio del psicoanálisis", Madrid, Ed. Correo/Paradiso, 1985, pags. 5-15
3- Laurent, E.: ib. Op. Cit. pag 42
4- Miller, J.A.: Estudios Psicoanalíticos Nº4, "El aparato de psicoanalizar", Madrid, Ed, Eolia/Miguel Gómez, 1988, pags. 15-32
5- Laurent, E.: notas de la intervención que hiciera durante el foro: "La brújula del psicoanálisis", en el Congreso de la AMP, Bruselas, 18.07.02
6- Laurent, E.: Los objetos de la pasión, "Pasión y ética del psicoanálisis", Bs.As., Ed. Tres Haches, 2002, pags. 102-3
7- Laurent, E.: Psicoanálisis y Salud Mental, "El psicoanalista, el ámbito de las Instituciones de la Salud Mental y sus reglas.", Bs.As., Ed. Tres Haches, 2000, pags. 79-92
8- Miller, J.A.: Uno por Uno Nº34, "Ironía", Barcelona, Ed. Eolia, 1993, pags. 6-12
9- Briole, G.: Cuadernos de Psicoanálisis Nº26, "De la vergüenza", Bilbao, Ed. Eolia, 2002, pags. 253-55
10- Laurent, E.: Síntoma y Nominación, "El reverso del síntoma histérico", Bs.As., Colección Diva, 2002, pags.13-23
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