Por Paula Biglieri y Gloria Perelló martes, 20 de noviembre de 2012
lunes, 1 de octubre de 2012
Jornadas de Salud Mental de Región V. Prov. de Bs. As.
Reseña “Las prácticas de la Ley de Salud Mental en
debate” (*)
Dr. Guillermo Belaga – Jefe de Salud
Mental del Hospital de San Isidro
Comienza
su disertación haciendo referencia a la cita de un colega:
“Los
discursos son intraducibles, las prácticas comunicables”.
Plantea
la necesidad de discutir la ley ya sancionada pero resalta que hubiese sido
interesante un debate previo. Destaca que el problema de la Salud Mental es más
amplio que el campo “psi” y se refiere por ejemplo a como está la sociedad en
determinado momento.
A
partir de la sanción de la LSM tenemos 2 años de experiencia sumado a que
próximamente quizás se sanciones la Ley Provincial de Salud Mental que será la que
nos rija.
Comenta
que es necesario plantear una nueva modalidad de discusión basada en “Las
Instituciones” aunque remarca que él se referirá a su experiencia en el
Servicio de Salud Mental de San Isidro.
Hace
notar que aún antes de la L.S.M. venía desarrollándose una práctica que se
inicio con la democracia.
Estamos
ante una ley que sanciona derechos, en una época del sujeto de derecho.
Resalta
el hecho de que la Ley debería haber sido más un marco regulatorio, que hubiese
sido más flexible para moverse ya que apunta a los Derechos Humanos como la segregación. Sin
embargo, la discusión de la ley está centrada en la “letra chica” dado que
ahora está en juego su reglamentación. Vuelve a comentar que la LSM viene
siendo discutida desde el inicio de la democracia. Ha
tenido algunas influencias como las Jornadas de Antipsiquiatría dictadas en el
año 1985. Para quienes no lo sepan la Antipsiquiatría es una corriente que
surgió en Europa entre los 60´y 70´impulsada por los propios psiquiatras donde
se planteaba la cuestión de la identificación con “el loco”. De todas formas el
principal problema es que no resuelve el problema de la psicosis. Plantea
no dejar de lado al psiquiatra para poner a la medicina en un rol más
humanista. El psiquiatra es la creación de un giro histórico que cumple un rol
social, rol social a entender en su complejidad.
Considera
que el problema de la medicina de la sociedad no es un problema de los
psiquiatras. Es un problema del capitalismo global que distribuye medicación
más allá de los médicos.
Se
refiere al concepto de “Comunidad Terapéutica”. Dice que la misma se origina en
los psiq/psicoanal. Ingleses en la 2º guerra mundial cuando descubren el efecto
de los traumas de guerra. Describe que hoy tenemos todos los días en efecto de
lo traumático.
Lo
traumático se origina ligado al “pequeño grupo” como articulador de lo
particular con lo universal. La ley plantea un universal: Los Derechos de los
Sujetos pero no está claro como se articula con lo más singular de cada uno.
Hace
mención a la presentación de pósters y al trabajo diario en el servicio con
reuniones multidisciplinarias entre psiquiatras, psicólogos, trabajadores
sociales y recientemente acompañantes terapéuticos. En esa discusión
multidisciplinaria es necesario soportar el equívoco y lidiar con los límites
de cada profesión. Se hace necesario definir la guardia desde esa discusión y
saber escuchar al otro.
Comenta
que dese el 2005 hasta la fecha se está trabajando la externación de pacientes
del Hospital Cabre fundando una casa de medio camino que ahora se ha
transformado en una casa de convivencia. Está en funcionamiento APEF, grupo
consituído por familiares y se está haciendo un trabajo con internados del Open
Door. Todo este fue un trabajo que se realizó antes de la sanción de la Ley,
resaltando que no era necesaria la ley porque estaba en la cultura de la
Argentina armar esto.
Luego
se refiere a que la internación en un hospital monovalente se realiza cuando el
síntoma no puede ser más alojado en el hospital. Hay un momento que hay cierto
síntoma que tienen que ser internado en el monovalente por una cuestión
clínica. Entonces la ley obliga a alojar un síntoma que quizás nunca pueda
alojar el hospital y produjo que los monovalentes cerraran y expulsen.
Consecuencia de ellos son las guardia enteras con pacientes en “sillas,
banquitos...”, estas son algunas de las contradicciones a transitar
diariamente. Significa llevar a la práctica el sujeto de derechos. Hay una
tensión entre la ley y la práctica.
El
artículo 1º de la ley hace mención al “padecimiento mental”. Dice que el
término es inespecífico y es un problema su definición ya que no está bien
definido como trabajarán los equipos de salud mental. Como es un artículo que
hay que reglamentar va a levar a que se decida por e DSM.
Esto
confluye en que los equipos agarran el DMS y eso es un problema.
Plantea
la defensa del Hospital Público como lugar que aloja las crisis argentinas
(empezando por la de 2001). Nadie puede discutir su importancia.
Art.
9º: “ El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito
de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e
intersectorial, basado en los principios de la atención primaria de la salud...”.
El Dr. Belaga resalta que la complejidad de la atención de los pacientes excede
la atención primaria. Un tema a discutir es la A.P.M. donde el médico
generalista es el que está medicando, es una atención de bajo costo.
El
último punto que resalta es el “Problema del Síntoma”. El padecimiento mental
debe involucrar la
decisión. El equipo debe discutir sobre que síntoma va a
definir, ponerse de acuerdo sobre el síntoma. Hay una tensión que introduce el
DSM. En psicoanálisis un pasaje al acto es un intento de suicidio, por ejemplo.
Cita varios ejemplos de casos del Hospital, entre ellos:
-
Paciente varón que discute con su mujer y toma un cuchillo y se lo introduce en
su estómago. Se efectúa una erigía y al otro día pide irse ya que tiene que
irse a trabajar.
-
Adolescente que pelea con su novia se corta con gillette en el baño. Lo
internan y como la madre no lo puede cuidar, se lo lleva del Hospital.
Para
el DSM el pasaje al acto es impulsividad. El Manual no hace referencia al
pasaje al acto. Esta idea se introduce desde el psicoanálisis y se conecta al
sentido del acto. Cabe destacar que la impulsividad no implica a un sujeto. En
cambio el psicoanálisis busca el sentido ligado al sujeto y hace diferencia
entre lo universal y lo particular. En estos casos Freud hablaba de odio. En el
suicidio el sujeto revierte la hostilidad del otro hacia el mismo. Entonces se
tratará de buscar en el acto a quien odia esa persona. Siempre el caso por caso
tendrá que ver con el otro.
-
Joven mujer
ingresa al servicio por ingesta de pastillas. La paciente manifiesta que no
piensa en nada, solo quiere desaparecer. Este caso estaba ligado al estrago
materno. Había un rechazo absoluto de la madre hacia la hija, esta no iba a
verla. Cuando le dan a la paciente un permiso de salida para que vaya a la casa
de la hermana, la madre se acerca a verla desatando la angustia de la paciente. Luego es
atendida en consultorios externos y aparece la pregunta hacia la madre por el
padre. Resulta que el padre en realidad también es su tío y la madre se lo
ocultaba. Después de esto la paciente vuelve a hacer ingesta de pastillas (en
el término de un mes y medio, en 2 oportunidades). Esta vez motivada por el
hecho de evitar que su novio la deje. Aparecen 2 clases de impulsiones entonces,
a primera ligada al pasaje al acto y la segunda como acting out.
* Apuntes tomadas por
martes, 14 de agosto de 2012
martes, 15 de mayo de 2012
lunes, 14 de mayo de 2012
"El bipolar "soft" o "si te pasas de la raya, te medico"
Presentación en mesa Plenaria -¿Clasificar y Medicar?- del VIII Congreso de la Asociación Mundial de Psicoanálisis (AMP) *
Autor: Guillermo A. Belaga
Hace
unos años un semanario de Nueva York interpelaba con grandes títulos: “Are you
bipolar?”[i],
¿Es usted bipolar?
En
su nota central, afirmaba que el trastorno bipolar “soft”
podía ser para estos primeros años del siglo XXI lo que la depresión fue para
los noventa.
Así cita algunos casos: una joven, diagnosticada como trastorno bipolar II,
que en una segunda opinión se lo descartan, porque “no tiene problemas con el
shoppping y el sexo”. Otro, un hombre muy creativo, que no se resigna a su ligera
bipolaridad, desde que le dijeron que sus “maravillosos y salvajes años de
promiscuidad con chicos, era una manía de ocho años de evolución”.
Finalmente el artículo se pregunta: ¿Se trata de diversión, entusiasmo y
creatividad, o de hipomanía? Y si es un problema, ¿sería algo de lo que uno quisiera ser
medicado?
De esta manera, la revista es sensible a un hecho que ya hace años rebasa
la edición vigente del DSM. La difusión de un espectro bipolar “leve”, cuyo
responsable principal es un profesor de psiquiatría de la Universidad de
California, Hagop Akiskal. Este psiquiatra, desde 1977 viene impulsando exitosamente
esta nueva entidad nosográfica. Una “convergencia” que consiste en reunir un
nombre, al que recicla, con un concepto enraizado en la historia
de la psiquiatría, enlazados a la época.
Para
entender el alcance que puede tomar la consolidación de esta clasificación,
basta pensar que el Espectro bipolar podría abarcar al 5% de la población
general.
Asimismo,
Akiskal propone la reabsorción de los Trastornos de personalidad Borderline y
narcisista, en los trastornos afectivos. Con lo cual, los últimos vestigios del
psicoanálisis quedarían sepultados, el rastro de la negociación de Kernberg con
la Asociación de psiquiatras americanos durante la elaboración del DSM III,
desaparecería.
En
general, critica la dicotomía bipolar- depresión unipolar de la 4ta edición del
manual a favor de una unidad de los cuadros afectivos, vinculados a
factores
temperamentales y genéticos. En definitiva, excluyendo al Bipolar I, que remite
a la clásica locura circular, el resto se inscribe en lo que denomina el
bipolar “soft”.
Para
entender la diferencia, el DSM IV reconoce los tipos I al III, y un trastorno
bipolar “no especificado”. En cambio, el “espectro bipolar” sería un contínuo
que va del temperamento extremo al estallido pleno de la enfermedad afectiva,
incluyendo los subtipos: I; II; II ½; III; III ½; IV; V; y VI.
Así,
no sólo abarcaría la depresión unipolar, el narcisista y el borderline, los
cuadros “inducidos por sustancias”, y lo “psicopático”. También propone
conectar el TDAH de la infancia con el Trastorno Bipolar de la adolescencia.
Sin
olvidar, que podrían incluirse los estados bulímicos, los episodios obsesivo
compulsivos, las adicciones sexuales y el juego. Agrupamiento diverso, a menos
que veamos a estos síntomas desde la perspectiva del plus-de-goce, del objeto a, como “patologías de consumo”.
Así, esta clasificación habla mucho de la alienación actual, y de su reverso,
los imperativos del superyó.
Otro
aspecto es el darwininismo de Akiskal, centrado en los temperamentos
ciclotímico e hipertímico, como rasgos adaptativos de la enfermedad. El hipertímico se destacaría, por su don de
oratoria, grandes ideas, el afrontar nuevos proyectos, y el liderazgo. Por otro lado, el rasgo
“llamativo” del ciclotímico es su dificultad en el amor: sus rápidos
enamoramientos y desenamoramientos. Pero, más que un obstáculo, sería un
mecanismo de selección. Así, su incesante búsqueda romántica aseguraría la
elección de un partenaire sólido, logrando una mejor descendencia. En este
sentido, su otro rasgo, la creatividad, el destacarse en poesía, música,
pintura, diseño refuerza esa función sexual primordial.
De
esto, se puede deducir una encrucijada para estos sujetos: la sublimación o la
medicación.
Concluyendo,
el “espectro bipolar” representa cómo las clasificaciones son una práctica
lingüística, es una combinación exitosa de nominalismo con pragmatismo, habla
del mundo social y estético de una época. Acorde con la civilización
hipermoderna, la convergencia de aspectos yoicos y estéticos con el objeto
técnico, muestra cómo cada sujeto, según J.A.Miller, es su propio
tótem, al que le correspondería el medicamento acorde a su clase, un fármaco
para cada individuo.
Letra por letra, Akiskal parece haber entendido esto. El
sujeto encuentra su objeto en el Otro, el medicamento logra una acción subjetiva
a condición de que éste crea en el mismo, al verse representado en la
clasificación.
Además,
esta nueva forma de gozar del cuerpo, tendería a autoperpetuarse sostenido por
el “marketing” farmacéutico que impulsa decididamente esta noción y los “estabilizadores
del ánimo”.
Para
finalizar, concebir que la creación artística haría existir la “buena”
programación entre los sexos, tiene conexión con el ideal del consenso que se
impulsa en la política también denominado “soft”, y una visión del Arte al servicio
del lazo social. Es decir, posturas que excluyen lo heterogéneo, el disenso, lo
real que agujerea indefectiblemente lo simbólico.
Lacan
por el contrario formula otra concepción del Arte. Su conocida frase “la
fidelidad a la envoltura formal del síntoma (…) es la verdadera huella clínica
a la que tomábamos gusto, (que) se invierte en efectos de creación”, habla de
lo particular de un goce, el gusto, y de una decisión del sujeto. El acto, en
tanto paso al límite, abierto, incierto, con resultados variables, es la
decisión que cabe al sujeto a los fines de una invención que establezca la
relación entre los sexos, que carece de una programación
universalizable.
Entonces,
mientras el DSM es una utopía de algoritmos decisionales mecánicos, acorde a
una estética que responde al dominio de la Imagen, a productos del arte que
responden a un saber hacer reglamentado. El psicoanálisis, no responde a una
armonización, sino más bien a relaciones discordantes. Mas allá de los intentos
de establecer una regla universal que subsuma a todos los sujetos, el final de
análisis, muestra que siempre queda un resto que resiste al lazo social; resto
singular, que tiene una “finalidad sin fin” que funda la estetización del síntoma.
Bibliografía
consultada:
1. Akiskal, H.S.:
-“La nueva era bipolar”. En “Trastornos bipolares. Conceptos
clínicos, neurobiológicos y terpéuticos” -1ª Ed. – Buenos Aires: Médica
Panamericana, 2006
- “The Evolving Bipolar Spectrum”.
The Psychiatric Clinics of North America. Volume 22, Number 3, September 1999.
Pp.517-34
- “The Evolutionary Significance Of
Affective Temperaments”, Medscape, 2003
2. Berrios, G.E.: Hacia una
nueva epistemología en psiquiatría. -1ª Ed.- Buenos Aires: Polemos, 2011
3. Laurent, E.: “¿Cómo
tragarse la píldora?”. En “Ciudades analíticas”.-1ª Ed.- Buenos Aires: Tres
Haches, 2004
4. Miller, J.A.:
-“El ruiseñor de Lacan”. En “Conferencias Porteñas: tomo III
Desde Lacan.-1ª Ed.- Buenos Aires: Paidós, 2010
-“Los inclasificables de la Clínica psicoanalítica”.-1ª. Ed.-
Buenos Aires: Paidós, 1999
- El Otro que no existe y sus comités de ética. Curso dictado
junto a E. Laurent.-1ª Ed.- Buenos Aires: Paidós, 2003
* El orden simbólico en el siglo XXI, no es más lo que era: ¿Qué consecuencias para la cura?
[i] New York magazine, march 8, 2004
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