(British Journal of Psychiatry 2012,
201: 430-434)
¿Qué es lo
que hace a un psiquiatra, un “Buen Psiquiatra”? ¿Qué habilidades específicas son
necesarias para practicar la “medicina de la mente”? Aunque es imposible
responder estas preguntas de manera completa creemos que hay gran cantidad de
evidencia de que una buena práctica psiquiátrica requiere comprometerse con las
dimensiones no-técnicas de nuestro trabajo como lo son las relaciones, los
sentidos y los valores. La Psiquiatría ha sido guiada por un paradigma
tecnológico que, aunque no ignora estos aspectos de nuestro trabajo, los ha
mantenido como temas secundarios. El imperio de este paradigma se puede
observar en la importancia que le hemos dado a los sistemas clasificatorios, la
comprensión del sufrimiento mental mediante modelos causales y el marco de los
tratamientos psiquiátricos como una serie de intervenciones específicas que
pueden ser analizadas y cuantificadas independientemente del contexto.
En los
últimos años este Journal ha publicado una serie de editoriales argumentando
que la profesión debería adoptar una identidad incluso más tecnológica y
biomédica, y que los psiquiatras deberían enfocarse en el dominio y el
conocimiento de la tecnología para lograr progresos en el desarrollo de la
investigación cerebral, la genética, la psicofarmacología y la neuroradiología.
Esto resuena con los llamados en
Norteamérica a la psiquiatría a convertirse simplemente en una “Neurociencia
Clínica”.
Sin embargo,
la promesa de beneficios terapéuticos desde las ciencias del cerebro siempre
parecen ser para el futuro, lo que lleva a algunos a cuestionar sus
contribuciones a los avances en nuestro campo. En efecto, los neurocientíficos
mismos se han mostrado más cautelosos en relación al valor de los enfoques
reduccionistas para tratar de entender la naturaleza del comportamiento, el
pensar, y las emociones humanas. Incluso, existe una gran cantidad de evidencia
de que campañas anti-estigma basados en modelos biogenéticos de enfermedades
mentales graves han sido contraproducentes.
El creciente
enfoque en las neurociencias ha significado que otros importantes desarrollos
en la provisión de cuidados y apoyo para personas con problemas de salud mental
hayan sido dejado de lado en el transcurso del siglo pasado. Históricamente,
estos han sido conducidos principalmente por cambios no-tecnológicos que han
promovido el fortalecimiento individual y la
inclusión social. Es ampliamente aceptado que el cierre de los grandes
asilos victorianos han mejorado la calidad de vida de los pacientes. Pero esto
es resultado, sobre todo, de imperativos económicos combinados con un
creciente entendimiento de los efectos
negativos de la institucionalización, más que, como frecuentemente se sugiere,
una consecuencia de la introducción de nuevas drogas. Otros desarrollos
positivos han resultado del establecimiento de cuidados multidisciplinarios,
comunitarios, y el auge del Movimiento de Usuarios de Servicios (service user
movement) y el apoyo del sector de voluntarios. Muchos psiquiatras han
trabajado de manera exhaustiva para promover estos desarrollos pero el
creciente enfoque en aspectos técnicos y biomédicos del cuidado de la salud
mental han ayudado a dejar de lado estos esfuerzos.
El Paradigma Tecnológico
Desde los
orígenes de los asilos en el siglo 19, la psiquiatría ha enfrentado una
pregunta fundamental: puede una medicina de la mente trabajar con la misma
epistemología que una medicina de los tejidos? A lo largo de los siglos 19 y 20,
la psiquiatría se apegó rápidamente a la idea de que los problemas de salud
mental son mejor comprendidos mediante el
lenguaje o idioma biomédico; que los problemas con los sentimientos,
pensamientos, conductas y relaciones pueden entenderse completamente con la
misma clase de herramientas científicas que usamos para investigar problemas
hepáticos o pulmonares. En décadas más recientes, modelos de psicología
cognitiva, como los de “procesamiento de información”, han sido desarrollados
para trabajar con este mismo idioma técnico-biomédico. El paradigma tecnológico
que ahora guía a la psiquiatría incorpora estas perspectivas, trabaja con una
orientación positivista e involucra los siguientes conceptos:
a) Los
problemas de salud mental surgen como mecanismos o procesos de algún modo
erróneos, que incluyen eventos anormales fisiológicos o psicológicos que
ocurren dentro del individuo.
b) Estos
mecanismos o procesos pueden ser convertidos en modelos causales. No son
contexto-dependientes.
c) Las
intervenciones tecnológicas son instrumentales y pueden ser diseñadas y
estudiadas independientemente de las relaciones y los valores humanos.
En el
paradigma tecnológico, los problemas de salud mental pueden ser mapeados y
categorizados con la misma lógica causal usada en el resto de la medicina, y
nuestras intervenciones pueden ser entendidas como una serie de tratamientos,
separados y específicos, dirigidos a síntomas o síndromes específicos. Las
relaciones, los sentidos, los valores, las creencias culturales no son
ignorados, pero toman una importancia secundaria. Este orden de prioridades se
ve reflejado en nuestro entendimiento de las necesidades de prácticas de
futuros psiquiatras, qué temas son seleccionados para analizar en conferencias,
los tipos de investigación que son promovidos y cómo conceptualizamos nuestra
relación con el movimiento de usuarios de servicios.
Sugerimos
que este paradigma no le ha hecho un bien a la Psiquiatría. Ignorar cuestiones
epistemológicas fundamentales en el corazón de nuestros modelos no los hace
desaparecer. Más aún, no brinda resultados que se correspondan con las demandas
de la MBE. Muchos, dentro y fuera de la profesión, están investigando, buscando
preguntas que desafíen la teoría y la práctica actual. Por ejemplo, Marcia Angell,
ex editora del NEJM, ha lanzado un serio ataque sobre la orientación y la
práctica de la psiquiatría moderna en una serie de críticas literarias el año
pasado. El paradigma tecnológico enfatiza una tendencia hacia la medicalización
de la vida cotidiana, lo que, a su vez, está asociado con la expansión del
mercado de agentes psicotrópicos. Esto ha generado un amplio repudio, inclusive
desde el comité de expertos del DSM-IV. Este proceso ha llevado a la corrupción
de sectores de la psiquiatría académica mediante su complicada relación con la
industria farmacéutica, dañando la credibilidad de la profesión en el proceso.
La
psiquiatría ahora enfrenta 2 desafíos que no podemos ignorar. El primero, una
creciente cantidad de evidencia empírica que señala la importancia de los
aspectos no-técnicos del cuidado de la salud mental. Si somos genuinos cuando
promovemos prácticas “basadas en la evidencia”, tenemos que tomar esto
seriamente. Segundo, la colaboración real con el movimiento de usuarios de
servicios sólo podrá lograrse cuando la psiquiatría esté lista para superar e
ir más allá de la supremacía del paradigma técnico. En contraste con la
dirección de editoriales recientes, creemos que el progreso sustancial en
nuestro campo no vendrá desde las neurociencias o la psicofarmacología
(importantes como deben ser) sino que vendrá de una reevaluación fundamental de
sobre qué se trata realmente el cuidado de la salud mental y una
reconsideración sobre como pueden ser desarrollados el conocimiento genuino y
la experiencia en el campo de la salud mental.
Evidencia empírica que desafía al paradigma actual
Muchos de
nuestros pacientes se benefician con tratamiento psiquiátrico y mejoran con
tratamientos farmacológicos y diferentes formas de psicoterapia. Esto no está
en duda. Pero, ¿cómo se producen estas mejoras?
1) Cambio
Terapéutico en Depresión y otros trastornos asociados:
Hay fuerte
evidencia de que las mejorías en la depresión se deben principalmente a los
aspectos no-técnicos de nuestras intervenciones. Meta-análisis recientes de
tratamientos farmacológicos para la depresión han demostrado diferencias
mínimas en la relación droga-placebo. Incluso en subgrupos de individuos con
depresiones más severas, donde las diferencias han sido descriptas como
clínicamente significativas, estas siguen siendo pequeñas en términos absolutos
y pueden ser simplemente el resultado de la disminución de la respuesta al
placebo. El efecto placebo es un fenómeno complejo que involucra experiencias
conscientes e inconscientes. Entre otras cosas, promueve un sentimiento de
esperanza y sentido, y da la sensación de que esta es la principal forma en que
estas drogas actúan. Los efectos psicoactivos de los ADs, como los efectos
sedativos de los tricíclicos y la desconexión emocional producido por los IRSS,
pueden ser relevantes para su performance en estudios clínicos, y pueden o no
ser experimentados como de ayuda por algunos individuos. Sobre todo, la
evidencia disponible no apoya la idea de que los ADs funcionan corrigiendo un
“desbalance químico” pre-existente.
Dos
recientes comparaciones entre TEC real y TEC simulada , también subrayan la
importancia de los aspectos no-técnicos de este tratamiento. Rasmussen concluye
que “proporciones importantes de los que parecían ser pacientes con trastornos
psiquiátricos severos respondieron fuertemente a la TEC simulada”. Ninguno de
los estudios analizados por Read y Bentall encontraron diferencias
significativas entre TEC real y simulada luego del período de tratamiento. El
estudio Northwick Park, considerado por muchos como el estudio controlado mejor
diseñado sobre TEC, es citado frecuentemente como haber encontrado evidencia
que apoya el uso de la TEC. Sin embargo, no hubo diferencias significativas,
durante un período de tratamiento de 4 semanas, entre TEC R y TEC S en los
ratings de pacientes y enfermeras. La única diferencia positiva (para un grupo
de pacientes percibido sólo por los psiquiatras) desapareció un mes luego del
fin del tratamiento. Incluso, luego de 6 meses, hubieron 2 puntos de diferencia
en el Score de Hamilton a favor de la TEC S. Es improbable que el estudio, si
fuera diseñado y ejecutado hoy en día con los criterios actuales de
investigación, pudiera ser presentado como un estudio que apoye el uso de la
TEC y es notable que los investigadores, incluso cuando se realizó, concluyeron
que: “muchas depresiones, incluidas las severas, pueden tener una evolución
satisfactoria si reciben cuidados médicos y de enfermería intensivos incluso si
no se dan tratamientos físicos”.
Conclusiones
similares emergen desde la literatura de la psicoterapia. La TCC es la forma de
psicoterapia más promocionada hoy en día. Sus seguidores argumentan que
funciona rectificando cogniciones erróneas que se cree causan depresión. Sin
embargo, varios estudios demostraron que la mayoría de los aspectos específicos
de la TCC pueden ser prescindidos sin afectar negativamente la evolución del
cuadro. Una revisión exhaustiva de estudios de los diferentes componentes de la
TCC concluyó que “hay muy pequeña evidencia que intervenciones de TCC
incrementan significativamente la efectividad de una terapia”.
La evidencia
de que factores no específicos, en oposición a técnicas específicas, significan
casi la totalidad de los cambios en terapia es apabullante. En su revisión de
la evidencia sobre la efectividad de la psicoterapia, Budd y Hughes describen
que “no ha surgido ningún patrón claro o superioridad de los diferentes
tratamientos”. Cooper provee una revisión actualizada y un análisis de la
investigación empírica sobre psicoterapia en general. Lo que se concluye de la
evidencia es que factores no específicos (eventos extra terapéuticos, variables
de relación y efectos placebo) dan cuenta de aproximadamente 85 % de la
variabilidad en los resultados terapéuticos a lo largo del campo de la
psicoterapia. En particular, la relación entre la alianza terapéutica y la
evolución parece ser extraordinariamente fuerte entre todas las diferentes
presentaciones clínicas y las modalidades de tratamiento. La falta de
efectividad marcada por el uso de técnicas específicas no está limitado a los
ámbitos de la investigación. Por ejemplo, en una revisión de 500 casos tratados
en una variedad de lugares del RU, no hubo una variabilidad significativa en la
evolución que pudiera ser atribuida al modelo psicoterapéutico utilizado,
mientras que sí lo demostraron factores no específicos como la relación
terapéutica. Esto ha causado cierta dificultad en el desarrollo de guías
terapéuticas nacionales.
2) Mejoría
en enfermedades mentales severas:
Hay una
creciente apreciación de que una mejoría personal significativa de un trastorno
mental severo no está necesariamente relacionado con los tratamientos
específicos prescriptos. La investigación ha señalado la importancia de la
alianza terapéutica en la evolución de estos cuadros.
Otros han
señalado la importancia del autoestima y de un “locus de control interno”.
Parece ser que la creación de un contexto terapéutico que promueva el
fortalecimiento y la conectividad y que ayude a reconstruir una identidad positiva
es de gran importancia.
El concepto
de recuperación se encuentra todavía en desarrollo. Existe evidencia que revela
que en lugares y comunidades no occidentales los pacientes se recuperan de
enfermedades mentales severas de varias formas diferentes, lo que señala la
crucial importancia de respetar la diversidad del trabajo de la salud mental,
tanto teórica como terapéuticamente.
Al mismo
tiempo, es cada vez más reconocido que intervenciones terapéuticas específicas,
como los fármacos, tienen un impacto limitado en la carga final de los
trastornos mentales severos. Un meta-análisis de ensayos clínicos controlados
randomizados investigando la efectividad de APs de 1ra y 2da generación
encontró que, como mucho, las mejorías vistas en ratings de 2 escalas
diferentes fueron “desalentadoramente limitadas”. Aunque los autores
advirtieron en contra de la conclusión de que los APs tienen “efectos
insignificantes en la práctica clínica”, dados sus hallazgos, y los de otros
grupos de investigación, esa conclusión no parece poco razonable. La excesiva
dependencia de la psicofarmacología como primera respuesta a los trastornos
mentales severos creó las condiciones para una ceguera frente a los serios
efectos adversos de algunos psicotrópicos, y por una vergonzosa confabulación
con campañas de marketing de la industria farmacéutica que vendió la ilusión de
mayor innovación en drogas APs. Los supuestos avances terapéuticos fueron, de
hecho, “espúreos”. Como remarcó Kendall recientemente “la historia de los APs
de 2da generación no es la historia del descubrimiento clínico y el progreso,
es la historia de la fabricación de clases, del dinero y el marketing”. Estas
drogas están asociadas al incremento del riesgo cardiovascular. Estos efectos
iatrogénicos fueron citados como una de las razones por las que se produce un
descenso en la expectativa de vida de pacientes con enfermedades mentales.
El balance
de la evidencia no apoya la idea de que los problemas de salud mental son mejor
comprendidos mediante un lenguaje técnico o que el buen trabajo en salud mental
se caracterice como una serie de intervenciones individuales. Esto no quiere
decir que el conocimiento y la experiencia médicas no son relevantes, sino
vitales, en el campo de la salud mental. Kirmayer y Gold dijeron recientemente
“definir la psiquiatría como una neurociencia aplicada valoriza el cerebro pero
nos lleva a una disciplina que es al mismo tiempo mecánica e inculta”.
Necesitamos desarrollar un enfoque de los problemas de salud mental que sea
genuinamente sensible al complejo interjuego de fuerzas (biológicas,
psicológicas, sociales y culturales) que los subyacen y que puedan ser
utilizados terapéuticamente. La evidencia está siendo cada vez más clara en que
para mejorar la evolución de nuestros pacientes, tenemos que enfocarrnos más en
los contextos, las relaciones y la creación de servicios donde son priorizados
la promoción de la dignidad, el respeto, el sentido y el compromiso.
Debemos
mostrarnos más cómodos con la diversidad cultural, la auto-dependencia del
usuario y el apoyo de los pares.
Colaboración con el movimiento de usuarios de
servicios
Aunque los
pacientes con enfermedades mentales vienen persiguiendo colectivamente metas
desde el siglo 17, no fue hasta los 1980s que surgieron organizaciones de
usuarios efectivas para este fin. Desde entonces el ascenso del movimiento fue
rápido. Solo en el RU, está estimado que existen al menos 300 grupos con
aproximadamente 9000 miembros. El movimiento de usuarios de servicios es ahora
mundial, con organizaciones creadas por usuarios de servicios consultados por
gobiernos nacionales, OMS, ONU y WPA.
A pesar de
que algunos usuarios están felices de definirse a sí mismo y sus problemas
mediante una estructura de tratamiento biomédico, muchos otros no. Estos grupos
e individuos poseen una variedad de puntos de vista, pero están generalmente
unidos por el rechazo al marco tecnológico de su tratamiento y el modo que
define sus problemas mediante una lógica y un vocabulario de expertos. Un buen
ejemplo es The Hearing Voices Network. Este surgió en Holanda a finales de los
80s, luego de haber sido iniciado por el psiquiatra Marius Romme. Se ha
desplegado todo a lo largo de Europa y América mediante el esfuerzo de las
personas que escuchan voces. El HVN no la única organización de apoyo de pares
pero también ofrece otra forma de entender y responder al “escuchar voces”.
Otras organizaciones, como la Mind Freedom International y el Icarus Project no
solo ofrecen apoyo entre pares, sino que además desafían el marco psicopatológico
dominante. Así, gran cantidad de grupos del movimiento de usuarios de servicios
buscan re-enmarcar sus experiencias de trastornos mentales, su angustia, su
alienación convirtiéndolos en problemas humanos, más que técnicos.
Conclusión
La psiquiatría
no es neurología, no es una medicina del cerebro. Aunque los problemas de salud
mental sin lugar a dudas tienen una dimensión biológica, en su propia
naturaleza sobrepasan el cerebro para alcanzar dimensiones sociales, culturales
y psicológicas. Estas no pueden siempre comprenderse mediante la epistemología
de la biomedicina. La vida mental de los humanos es discursiva en su propia
naturaleza. Como lo expusieron Harré y Gillet “debemos aprender a ver la mente
como el punto de encuentro de una variedad de influencias estructurales cuya
naturaleza sólo puede ser pintada en un lienzo más grande que el provisto por
el estudio de organismos individuales”. Los modelos reduccionistas no logran
comprender qué es lo más importante en términos de recuperación. La evidencia
nos dice que necesitamos un cambio radical en el entendimiento de lo que está
en el corazón (y quizá en el alma) de la práctica de la salud mental. Si vamos
a operar de una forma basada en la evidencia, y a trabajar de manera
colaborativa con el movimiento de usuarios de servicios, necesitamos una
psiquiatría que esté intelectual y éticamente adecuada para enfrentar los
problemas que se presenten. Así como es necesario agregar ciencias sociales y
humanísticas al curriculum de nuestros practicantes necesitamos desarrollar una
sensibilidad diferente hacia la enfermedad mental y una comprensión diferente
de nuestro rol como médicos. No estamos buscando reemplazar un paradigma por
otro. Una psiquiatría post-tecnológica no abandonará las herramientas de la
ciencia empírica ni rechazará técnicas médicas o psicoterapéuticas pero sí
empezará a posicionar como principales a los aspectos éticos y hermenéuticos de
nuestro trabajo, resaltando así la importancia de evaluar valores, relaciones,
políticas y las bases éticas del cuidado de la salud mental.
Semejante
cambio va a tener grandes consecuencias para nuestra prioridad a la hora de
investigar, las habilidades que le enseñamos a nuestros practicantes, la clase
de servicios que queremos desarrollar y el rol que jugamos en el manejo del
riesgo. Esto representa un desafío sustancial, pero excitante, para reconocer
lo que mejor sabemos hacer. Siempre vamos a necesitar nuestros conocimientos
del cerebro y el cuerpo para identificar causas orgánicas que generen alteraciones
mentales. También vamos a necesitar conocimiento de psicofarmacología para
llevar alivio para ciertas formas sufrimiento. Pero la buena psiquiatría
involucra compromiso activo con la naturaleza compleja de los problemas de
salud mental, un escepticismo saludable frente al reduccionismo biológico,
tolerancia frente a la naturaleza complicada de las relaciones y los sentidos y
la habilidad de negociar estas cuestiones de una forma que fortalezca a los
usuarios de servicios y sus cuidadores. Así como las habilidades quirúrgicas
están en el corazón de la buena práctica de la cirugía, la habilidad de
trabajar en varios niveles del conocimiento y con varios sistemas de sentido
están en el corazón de nuestro trabajo. Nunca tendremos una ciencia biomédica similar
a la hepatología o la medicina respiratoria, no porque seamos malos médicos,
sino porque las cuestiones que tratamos son de diferente naturaleza.
Entender la
insustituible contribución que la psiquiatría hace al cuidado de la salud puede
incrementar nuestra importancia para el resto de la medicina. Todas las formas
de sufrimiento involucran capas de historia personal, que encajan en un nexo de
relaciones significativas que están, a su vez, sumergidas en sistemas políticos
y culturales. Kleinman y Van der Geest han criticado el modo en que la medicina
en general se ha convertido en “asistencia de salud” en términos puramente
técnicos. De manera similar, Heath ha señalado la importancia de las relaciones
en la comprensión de la práctica médica en general. La psiquiatría tiene el
potencial de ofrecer liderazgo en esta área. Retirarse a una identidad aún más
biomédica no solo perjudicará a los pacientes, sino que además supone el riesgo
de conducir a la profesión por un único camino angosto, cuando lo que se
necesita es apertura hacia otras rutas alternativas.
