domingo, 11 de agosto de 2013

“La Psiquiatría más allá del paradigma actual”

(British Journal of Psychiatry 2012, 201: 430-434)


¿Qué es lo que hace a un psiquiatra, un “Buen Psiquiatra”? ¿Qué habilidades específicas son necesarias para practicar la “medicina de la mente”? Aunque es imposible responder estas preguntas de manera completa creemos que hay gran cantidad de evidencia de que una buena práctica psiquiátrica requiere comprometerse con las dimensiones no-técnicas de nuestro trabajo como lo son las relaciones, los sentidos y los valores. La Psiquiatría ha sido guiada por un paradigma tecnológico que, aunque no ignora estos aspectos de nuestro trabajo, los ha mantenido como temas secundarios. El imperio de este paradigma se puede observar en la importancia que le hemos dado a los sistemas clasificatorios, la comprensión del sufrimiento mental mediante modelos causales y el marco de los tratamientos psiquiátricos como una serie de intervenciones específicas que pueden ser analizadas y cuantificadas independientemente del contexto.

En los últimos años este Journal ha publicado una serie de editoriales argumentando que la profesión debería adoptar una identidad incluso más tecnológica y biomédica, y que los psiquiatras deberían enfocarse en el dominio y el conocimiento de la tecnología para lograr progresos en el desarrollo de la investigación cerebral, la genética, la psicofarmacología y la neuroradiología. Esto resuena con los  llamados en Norteamérica a la psiquiatría a convertirse simplemente en una “Neurociencia Clínica”.

Sin embargo, la promesa de beneficios terapéuticos desde las ciencias del cerebro siempre parecen ser para el futuro, lo que lleva a algunos a cuestionar sus contribuciones a los avances en nuestro campo. En efecto, los neurocientíficos mismos se han mostrado más cautelosos en relación al valor de los enfoques reduccionistas para tratar de entender la naturaleza del comportamiento, el pensar, y las emociones humanas. Incluso, existe una gran cantidad de evidencia de que campañas anti-estigma basados en modelos biogenéticos de enfermedades mentales graves han sido contraproducentes.

El creciente enfoque en las neurociencias ha significado que otros importantes desarrollos en la provisión de cuidados y apoyo para personas con problemas de salud mental hayan sido dejado de lado en el transcurso del siglo pasado. Históricamente, estos han sido conducidos principalmente por cambios no-tecnológicos que han promovido el fortalecimiento individual y la  inclusión social. Es ampliamente aceptado que el cierre de los grandes asilos victorianos han mejorado la calidad de vida de los pacientes. Pero esto es resultado, sobre todo, de imperativos económicos combinados con un creciente  entendimiento de los efectos negativos de la institucionalización, más que, como frecuentemente se sugiere, una consecuencia de la introducción de nuevas drogas. Otros desarrollos positivos han resultado del establecimiento de cuidados multidisciplinarios, comunitarios, y el auge del Movimiento de Usuarios de Servicios (service user movement) y el apoyo del sector de voluntarios. Muchos psiquiatras han trabajado de manera exhaustiva para promover estos desarrollos pero el creciente enfoque en aspectos técnicos y biomédicos del cuidado de la salud mental han ayudado a dejar de lado estos esfuerzos.


El Paradigma Tecnológico 

Desde los orígenes de los asilos en el siglo 19, la psiquiatría ha enfrentado una pregunta fundamental: puede una medicina de la mente trabajar con la misma epistemología que una medicina de los tejidos? A lo largo de los siglos 19 y 20, la psiquiatría se apegó rápidamente a la idea de que los problemas de salud mental son mejor comprendidos mediante el  lenguaje o idioma biomédico; que los problemas con los sentimientos, pensamientos, conductas y relaciones pueden entenderse completamente con la misma clase de herramientas científicas que usamos para investigar problemas hepáticos o pulmonares. En décadas más recientes, modelos de psicología cognitiva, como los de “procesamiento de información”, han sido desarrollados para trabajar con este mismo idioma técnico-biomédico. El paradigma tecnológico que ahora guía a la psiquiatría incorpora estas perspectivas, trabaja con una orientación positivista e involucra los siguientes conceptos:

 a) Los problemas de salud mental surgen como mecanismos o procesos de algún modo erróneos, que incluyen eventos anormales fisiológicos o psicológicos que ocurren dentro del individuo.

b) Estos mecanismos o procesos pueden ser convertidos en modelos causales. No son contexto-dependientes.

c) Las intervenciones tecnológicas son instrumentales y pueden ser diseñadas y estudiadas independientemente de las relaciones y los valores humanos.

En el paradigma tecnológico, los problemas de salud mental pueden ser mapeados y categorizados con la misma lógica causal usada en el resto de la medicina, y nuestras intervenciones pueden ser entendidas como una serie de tratamientos, separados y específicos, dirigidos a síntomas o síndromes específicos. Las relaciones, los sentidos, los valores, las creencias culturales no son ignorados, pero toman una importancia secundaria. Este orden de prioridades se ve reflejado en nuestro entendimiento de las necesidades de prácticas de futuros psiquiatras, qué temas son seleccionados para analizar en conferencias, los tipos de investigación que son promovidos y cómo conceptualizamos nuestra relación con el movimiento de usuarios de servicios.

Sugerimos que este paradigma no le ha hecho un bien a la Psiquiatría. Ignorar cuestiones epistemológicas fundamentales en el corazón de nuestros modelos no los hace desaparecer. Más aún, no brinda resultados que se correspondan con las demandas de la MBE. Muchos, dentro y fuera de la profesión, están investigando, buscando preguntas que desafíen la teoría y la práctica actual. Por ejemplo, Marcia Angell, ex editora del NEJM, ha lanzado un serio ataque sobre la orientación y la práctica de la psiquiatría moderna en una serie de críticas literarias el año pasado. El paradigma tecnológico enfatiza una tendencia hacia la medicalización de la vida cotidiana, lo que, a su vez, está asociado con la expansión del mercado de agentes psicotrópicos. Esto ha generado un amplio repudio, inclusive desde el comité de expertos del DSM-IV. Este proceso ha llevado a la corrupción de sectores de la psiquiatría académica mediante su complicada relación con la industria farmacéutica, dañando la credibilidad de la profesión en el proceso.

La psiquiatría ahora enfrenta 2 desafíos que no podemos ignorar. El primero, una creciente cantidad de evidencia empírica que señala la importancia de los aspectos no-técnicos del cuidado de la salud mental. Si somos genuinos cuando promovemos prácticas “basadas en la evidencia”, tenemos que tomar esto seriamente. Segundo, la colaboración real con el movimiento de usuarios de servicios sólo podrá lograrse cuando la psiquiatría esté lista para superar e ir más allá de la supremacía del paradigma técnico. En contraste con la dirección de editoriales recientes, creemos que el progreso sustancial en nuestro campo no vendrá desde las neurociencias o la psicofarmacología (importantes como deben ser) sino que vendrá de una reevaluación fundamental de sobre qué se trata realmente el cuidado de la salud mental y una reconsideración sobre como pueden ser desarrollados el conocimiento genuino y la experiencia en el campo de la salud mental.
 

Evidencia empírica que desafía al paradigma actual 

Muchos de nuestros pacientes se benefician con tratamiento psiquiátrico y mejoran con tratamientos farmacológicos y diferentes formas de psicoterapia. Esto no está en duda. Pero, ¿cómo se producen estas mejoras?

1) Cambio Terapéutico en Depresión y otros trastornos asociados:

Hay fuerte evidencia de que las mejorías en la depresión se deben principalmente a los aspectos no-técnicos de nuestras intervenciones. Meta-análisis recientes de tratamientos farmacológicos para la depresión han demostrado diferencias mínimas en la relación droga-placebo. Incluso en subgrupos de individuos con depresiones más severas, donde las diferencias han sido descriptas como clínicamente significativas, estas siguen siendo pequeñas en términos absolutos y pueden ser simplemente el resultado de la disminución de la respuesta al placebo. El efecto placebo es un fenómeno complejo que involucra experiencias conscientes e inconscientes. Entre otras cosas, promueve un sentimiento de esperanza y sentido, y da la sensación de que esta es la principal forma en que estas drogas actúan. Los efectos psicoactivos de los ADs, como los efectos sedativos de los tricíclicos y la desconexión emocional producido por los IRSS, pueden ser relevantes para su performance en estudios clínicos, y pueden o no ser experimentados como de ayuda por algunos individuos. Sobre todo, la evidencia disponible no apoya la idea de que los ADs funcionan corrigiendo un “desbalance químico” pre-existente.

Dos recientes comparaciones entre TEC real y TEC simulada , también subrayan la importancia de los aspectos no-técnicos de este tratamiento. Rasmussen concluye que “proporciones importantes de los que parecían ser pacientes con trastornos psiquiátricos severos respondieron fuertemente a la TEC simulada”. Ninguno de los estudios analizados por Read y Bentall encontraron diferencias significativas entre TEC real y simulada luego del período de tratamiento. El estudio Northwick Park, considerado por muchos como el estudio controlado mejor diseñado sobre TEC, es citado frecuentemente como haber encontrado evidencia que apoya el uso de la TEC. Sin embargo, no hubo diferencias significativas, durante un período de tratamiento de 4 semanas, entre TEC R y TEC S en los ratings de pacientes y enfermeras. La única diferencia positiva (para un grupo de pacientes percibido sólo por los psiquiatras) desapareció un mes luego del fin del tratamiento. Incluso, luego de 6 meses, hubieron 2 puntos de diferencia en el Score de Hamilton a favor de la TEC S. Es improbable que el estudio, si fuera diseñado y ejecutado hoy en día con los criterios actuales de investigación, pudiera ser presentado como un estudio que apoye el uso de la TEC y es notable que los investigadores, incluso cuando se realizó, concluyeron que: “muchas depresiones, incluidas las severas, pueden tener una evolución satisfactoria si reciben cuidados médicos y de enfermería intensivos incluso si no se dan tratamientos físicos”.

Conclusiones similares emergen desde la literatura de la psicoterapia. La TCC es la forma de psicoterapia más promocionada hoy en día. Sus seguidores argumentan que funciona rectificando cogniciones erróneas que se cree causan depresión. Sin embargo, varios estudios demostraron que la mayoría de los aspectos específicos de la TCC pueden ser prescindidos sin afectar negativamente la evolución del cuadro. Una revisión exhaustiva de estudios de los diferentes componentes de la TCC concluyó que “hay muy pequeña evidencia que intervenciones de TCC incrementan significativamente la efectividad de una terapia”.

La evidencia de que factores no específicos, en oposición a técnicas específicas, significan casi la totalidad de los cambios en terapia es apabullante. En su revisión de la evidencia sobre la efectividad de la psicoterapia, Budd y Hughes describen que “no ha surgido ningún patrón claro o superioridad de los diferentes tratamientos”. Cooper provee una revisión actualizada y un análisis de la investigación empírica sobre psicoterapia en general. Lo que se concluye de la evidencia es que factores no específicos (eventos extra terapéuticos, variables de relación y efectos placebo) dan cuenta de aproximadamente 85 % de la variabilidad en los resultados terapéuticos a lo largo del campo de la psicoterapia. En particular, la relación entre la alianza terapéutica y la evolución parece ser extraordinariamente fuerte entre todas las diferentes presentaciones clínicas y las modalidades de tratamiento. La falta de efectividad marcada por el uso de técnicas específicas no está limitado a los ámbitos de la investigación. Por ejemplo, en una revisión de 500 casos tratados en una variedad de lugares del RU, no hubo una variabilidad significativa en la evolución que pudiera ser atribuida al modelo psicoterapéutico utilizado, mientras que sí lo demostraron factores no específicos como la relación terapéutica. Esto ha causado cierta dificultad en el desarrollo de guías terapéuticas nacionales.

 2) Mejoría en enfermedades mentales severas:

Hay una creciente apreciación de que una mejoría personal significativa de un trastorno mental severo no está necesariamente relacionado con los tratamientos específicos prescriptos. La investigación ha señalado la importancia de la alianza terapéutica en la evolución de estos cuadros.

Otros han señalado la importancia del autoestima y de un “locus de control interno”. Parece ser que la creación de un contexto terapéutico que promueva el fortalecimiento y la conectividad y que ayude a reconstruir una identidad positiva es de gran importancia.

El concepto de recuperación se encuentra todavía en desarrollo. Existe evidencia que revela que en lugares y comunidades no occidentales los pacientes se recuperan de enfermedades mentales severas de varias formas diferentes, lo que señala la crucial importancia de respetar la diversidad del trabajo de la salud mental, tanto teórica como terapéuticamente.

Al mismo tiempo, es cada vez más reconocido que intervenciones terapéuticas específicas, como los fármacos, tienen un impacto limitado en la carga final de los trastornos mentales severos. Un meta-análisis de ensayos clínicos controlados randomizados investigando la efectividad de APs de 1ra y 2da generación encontró que, como mucho, las mejorías vistas en ratings de 2 escalas diferentes fueron “desalentadoramente limitadas”. Aunque los autores advirtieron en contra de la conclusión de que los APs tienen “efectos insignificantes en la práctica clínica”, dados sus hallazgos, y los de otros grupos de investigación, esa conclusión no parece poco razonable. La excesiva dependencia de la psicofarmacología como primera respuesta a los trastornos mentales severos creó las condiciones para una ceguera frente a los serios efectos adversos de algunos psicotrópicos, y por una vergonzosa confabulación con campañas de marketing de la industria farmacéutica que vendió la ilusión de mayor innovación en drogas APs. Los supuestos avances terapéuticos fueron, de hecho, “espúreos”. Como remarcó Kendall recientemente “la historia de los APs de 2da generación no es la historia del descubrimiento clínico y el progreso, es la historia de la fabricación de clases, del dinero y el marketing”. Estas drogas están asociadas al incremento del riesgo cardiovascular. Estos efectos iatrogénicos fueron citados como una de las razones por las que se produce un descenso en la expectativa de vida de pacientes con enfermedades mentales.

El balance de la evidencia no apoya la idea de que los problemas de salud mental son mejor comprendidos mediante un lenguaje técnico o que el buen trabajo en salud mental se caracterice como una serie de intervenciones individuales. Esto no quiere decir que el conocimiento y la experiencia médicas no son relevantes, sino vitales, en el campo de la salud mental. Kirmayer y Gold dijeron recientemente “definir la psiquiatría como una neurociencia aplicada valoriza el cerebro pero nos lleva a una disciplina que es al mismo tiempo mecánica e inculta”. Necesitamos desarrollar un enfoque de los problemas de salud mental que sea genuinamente sensible al complejo interjuego de fuerzas (biológicas, psicológicas, sociales y culturales) que los subyacen y que puedan ser utilizados terapéuticamente. La evidencia está siendo cada vez más clara en que para mejorar la evolución de nuestros pacientes, tenemos que enfocarrnos más en los contextos, las relaciones y la creación de servicios donde son priorizados la promoción de la dignidad, el respeto, el sentido y el compromiso.

Debemos mostrarnos más cómodos con la diversidad cultural, la auto-dependencia del usuario y el apoyo de los pares.
 
Colaboración con el movimiento de usuarios de servicios
 
Aunque los pacientes con enfermedades mentales vienen persiguiendo colectivamente metas desde el siglo 17, no fue hasta los 1980s que surgieron organizaciones de usuarios efectivas para este fin. Desde entonces el ascenso del movimiento fue rápido. Solo en el RU, está estimado que existen al menos 300 grupos con aproximadamente 9000 miembros. El movimiento de usuarios de servicios es ahora mundial, con organizaciones creadas por usuarios de servicios consultados por gobiernos nacionales, OMS, ONU y WPA.
A pesar de que algunos usuarios están felices de definirse a sí mismo y sus problemas mediante una estructura de tratamiento biomédico, muchos otros no. Estos grupos e individuos poseen una variedad de puntos de vista, pero están generalmente unidos por el rechazo al marco tecnológico de su tratamiento y el modo que define sus problemas mediante una lógica y un vocabulario de expertos. Un buen ejemplo es The Hearing Voices Network. Este surgió en Holanda a finales de los 80s, luego de haber sido iniciado por el psiquiatra Marius Romme. Se ha desplegado todo a lo largo de Europa y América mediante el esfuerzo de las personas que escuchan voces. El HVN no la única organización de apoyo de pares pero también ofrece otra forma de entender y responder al “escuchar voces”. Otras organizaciones, como la Mind Freedom International y el Icarus Project no solo ofrecen apoyo entre pares, sino que además desafían el marco psicopatológico dominante. Así, gran cantidad de grupos del movimiento de usuarios de servicios buscan re-enmarcar sus experiencias de trastornos mentales, su angustia, su alienación convirtiéndolos en problemas humanos, más que técnicos.
 
Conclusión
 
La psiquiatría no es neurología, no es una medicina del cerebro. Aunque los problemas de salud mental sin lugar a dudas tienen una dimensión biológica, en su propia naturaleza sobrepasan el cerebro para alcanzar dimensiones sociales, culturales y psicológicas. Estas no pueden siempre comprenderse mediante la epistemología de la biomedicina. La vida mental de los humanos es discursiva en su propia naturaleza. Como lo expusieron Harré y Gillet “debemos aprender a ver la mente como el punto de encuentro de una variedad de influencias estructurales cuya naturaleza sólo puede ser pintada en un lienzo más grande que el provisto por el estudio de organismos individuales”. Los modelos reduccionistas no logran comprender qué es lo más importante en términos de recuperación. La evidencia nos dice que necesitamos un cambio radical en el entendimiento de lo que está en el corazón (y quizá en el alma) de la práctica de la salud mental. Si vamos a operar de una forma basada en la evidencia, y a trabajar de manera colaborativa con el movimiento de usuarios de servicios, necesitamos una psiquiatría que esté intelectual y éticamente adecuada para enfrentar los problemas que se presenten. Así como es necesario agregar ciencias sociales y humanísticas al curriculum de nuestros practicantes necesitamos desarrollar una sensibilidad diferente hacia la enfermedad mental y una comprensión diferente de nuestro rol como médicos. No estamos buscando reemplazar un paradigma por otro. Una psiquiatría post-tecnológica no abandonará las herramientas de la ciencia empírica ni rechazará técnicas médicas o psicoterapéuticas pero sí empezará a posicionar como principales a los aspectos éticos y hermenéuticos de nuestro trabajo, resaltando así la importancia de evaluar valores, relaciones, políticas y las bases éticas del cuidado de la salud mental.
Semejante cambio va a tener grandes consecuencias para nuestra prioridad a la hora de investigar, las habilidades que le enseñamos a nuestros practicantes, la clase de servicios que queremos desarrollar y el rol que jugamos en el manejo del riesgo. Esto representa un desafío sustancial, pero excitante, para reconocer lo que mejor sabemos hacer. Siempre vamos a necesitar nuestros conocimientos del cerebro y el cuerpo para identificar causas orgánicas que generen alteraciones mentales. También vamos a necesitar conocimiento de psicofarmacología para llevar alivio para ciertas formas sufrimiento. Pero la buena psiquiatría involucra compromiso activo con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un escepticismo saludable frente al reduccionismo biológico, tolerancia frente a la naturaleza complicada de las relaciones y los sentidos y la habilidad de negociar estas cuestiones de una forma que fortalezca a los usuarios de servicios y sus cuidadores. Así como las habilidades quirúrgicas están en el corazón de la buena práctica de la cirugía, la habilidad de trabajar en varios niveles del conocimiento y con varios sistemas de sentido están en el corazón de nuestro trabajo. Nunca tendremos una ciencia biomédica similar a la hepatología o la medicina respiratoria, no porque seamos malos médicos, sino porque las cuestiones que tratamos son de diferente naturaleza.
Entender la insustituible contribución que la psiquiatría hace al cuidado de la salud puede incrementar nuestra importancia para el resto de la medicina. Todas las formas de sufrimiento involucran capas de historia personal, que encajan en un nexo de relaciones significativas que están, a su vez, sumergidas en sistemas políticos y culturales. Kleinman y Van der Geest han criticado el modo en que la medicina en general se ha convertido en “asistencia de salud” en términos puramente técnicos. De manera similar, Heath ha señalado la importancia de las relaciones en la comprensión de la práctica médica en general. La psiquiatría tiene el potencial de ofrecer liderazgo en esta área. Retirarse a una identidad aún más biomédica no solo perjudicará a los pacientes, sino que además supone el riesgo de conducir a la profesión por un único camino angosto, cuando lo que se necesita es apertura hacia otras rutas alternativas.
 

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